혈액종양내과 Chapter 04. 용혈성빈혈에 대해 살펴보겠습니다.
[목차]
1. 용혈성 빈혈(Hemolytic anemia)
2. 유전 구형적혈구증(Hereditary shperocytosis)
3. 발작성 야간 혈색소뇨증(Paroxysmal Noctural Hemoglobinuria)
[1. 용혈성 빈혈]
평상시에는 약 1%의 적혈구가 순환 혈액에서 제거됩니다. 적혈구의 수명이 짧아지면 골수의 조혈기능이 증가하여 평소보다 6~8배 많은 적혈구를 만들어 낼 수 있지만 그럼에도 불구하고 적혈구의 파괴 속도가 매우 빠르거나, 골수의 조혈기능이 이를 못 따라올 경우 빈혈이 발생하게 됩니다.
용혈성 빈혈의 원인은 적혈구 자체의 문제로 적혈구 막의 이상(ex 유전 구형적혈구증, 발작성 야간 혈색소뇨증), 적혈구 효소 결핍, 혈색소 합성 장애 등이 있을 수 있으며 적혈구 외의 문제로 말라리아, SLE와 같은 질환, 페니실린과 같은 약물, 간/신기능 이상으로 인한 원인으로 용혈성 빈혈이 발생할 수 있습니다.
용혈성 빈혈 진단을 위해 혈액검사 시 Retoculocyte 증가, 간접 빌리루빈 증가, Haptoglobin 감소, AST 증가, MCV 증가, Urobilinogen 증가되어 있습니다. 감별 진단을 위한 검사로 말초 혈액 도말 검사와 직접/간접 쿰스검사를 시행합니다.
쿰스검사는 적혈구막의 자기 항원에 대한 항체로 인한 자가면역 용혈성 빈혈을 의심 시 시행하는 검사로 직접쿰스검사와 간접쿰스검사가 있습니다. 간접 쿰스검사에서는 적혈구에 결합하는 항체가 있는지를 검사하고 직접 쿰스검사에서는 RBC에 결합하는 항체가 붙어 있는지를 검사하는 것입니다. 따라서 간접 쿰스검사 시에는 환자의 혈청과 시약을 넣고 O형의 적혈구를 혼합한 후에 환자 혈청 내 항체가 존재하면 응집이 되는 것을 확인할 수 있습니다. 직접 쿰스검사 시에는 환자의 적혈구에 시약을 넣은 후에 환자 적혈구에 IgG 혹은 보체가 붙어있을 경우에 응집이 되는 것을 확인할 수 있습니다.
용혈성 빈혈의 치료는 경증이라면 특별한 치료가 필요 없습니다. 증상이 나타나면 일차 치료로 스테로이드 제제인 Prednisone을 사용하고 스테로이드 반응이 만족스럽지 못할 경우 또는 유지용량이 높아 부작용이 우려되는 경우에는 IVIG, 면역억제제(Rituximab), 혈장교환술, 비장절제술을 고려할 수 있습니다. 빈혈이 심한 경우에는 수혈도 고려합니다.
[02. 유전 구형적혈구증]
유전 구형적혈구증은 상염색체 우성 유전질환으로, 구형 적혈구는 정상 적혈구에 비해 수명이 훨씬 짧아 조기 용혈이 됩니다. 처음에는 가벼운 용혈빈혈로 시작하여 심각한 재생불량 빈혈로 진행되는 것을 특징으로 합니다.
유전 구형적혈구증의 원인은 적혈구 막의 안정성을 기여하는 단백질의 유전적 결함 때문이며 임상양상으로 용혈로 인한 빌리루빈 증가로 담석 생성 증가되고, 황달이 나타납니다.
유전 구형적혈구증의 검사소견으로 말초 혈액 도말에서 특징적인 Spherocytosis 소견이 보이며 용혈로 인해 Reticulocyte 증가, 혈청 간접빌리루빈 증가, LDH 증가소견 확인할 수 있습니다. 저장성 생리식염수에 RBC를 노출시키면 정상보다 높은 농도에서 쉽게 용혈 되는지 확인하는 검사인 삼투압 취약성 검사를 시행할 수 있으며 Eosin-5-maleimide-binding test도 최근 사용빈도가 높아지는 추세입니다.
그리고 유전 구형적혈구증은 쿰스검사에서 음성 결과를 나타내는데, 이는 면역학적 기전에 의한 용혈이 아닌 이상 적혈구가 비장에서 기계적으로 파괴되기 때문입니다.
유전 구형적혈구증의 치료는 근본적 치료는 힘들고 증상 호전 목적으로 시행됩니다. 비장적출술의 가장 적절한 시기는 6~9세이며, 중증의 경우는 4~6세까지 비장적출술을 연기하였다가 시행합니다. 수술 14일 전 해야 하는 백신접종으로는 Pneumococcus, Meningococcus, H. influenzae에 대한 백신 접종을 시행합니다.
[03. 발작성 야간 혈색소뇨증]
발작성 야간 혈색소뇨증은 적혈구 세포막을 구성하는 단백 성분 합성에 관여하는 X-염색체의 돌연변이로 인한 자발적인 보체 활성화로 혈관 내 용혈이 일어나는 질환으로, 전체 자가면역 용혈의 30%를 차지합니다.
적혈구 세포막 중 CD55, CD59가 세포막에 부착되지 못해 보체에 민감함 적혈구, 백혈구, 혈소판이 생산이 되면서 적혈구가 쉽게 혈관 내 파괴가 됩니다.
발작성 야간 혈색소뇨증은 수면 중 일어나는 호흡성 산혈증에 의해 야간에 주로 용혈이 일어나게 되며 그 결과 자고 난 뒤 아침 첫 소변에서 혈색소뇨증이 반복해서 나타나게 됩니다. 그리고 혈전증이 호발 되면서 mesenteric venous thrombosis로 인한 복통과 옆구리 통증을 호소하며 Hematopoietic stem cell 단계의 장애에 해당하므로 다른 stem cell disorder과도 연관을 보입니다. (ex. Aplastic anemia)
발작성 야간 혈색소뇨증의 진단은 말초혈액 유세포분석을 통해 적혈구 표면에 CD55, 59 등의 단백질이 결핍되어 있는 것을 확인합니다.
발작성 야간 혈색소뇨증의 치료는 경증의 경우 철, 엽산 공급하며 Filtered RBC를 수혈합니다. 혈전성 합병증의 예방 및 치료를 위해 항응고제인 LMWH, warfarin 그리고 혈전용해제인 tPA를 사용합니다. 그리고 C5 보체에 대한 항 보체항체인 Eculizumab을 사용합니다.
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