감염내과 Chapter 04. 그람양성균에 의한 질환에 대해 살펴보겠습니다.
[목차]
1. 포도알균 감염(Staphylococcal infection)
2. 얕은 연조직염(Erysiplelas)
3. 연조직염(Cellulitis, 봉와직염)
4. 괴사성 근막염(Necrotizing fasciitis)
5. 가스괴저(Gas gangrene)
6. 파상풍(Tetanus)
[1. 포도알균 감염]
포도알균의 분류는 Coagulase을 생성하는 S. auerus와 생성하지 못하는 S. epiermidis로 합니다.
포도알균 감염의 증상의 대표적인 것으로 세균 독소에 의한 Toxic shock syndrome(TSS)와 Staphylococcal scacled skin syndrome(포도구균성열상피부증후군, SSSS)가 있습니다.
포도구균성열상피부증후군은 대부분 6세 미만 영아와 소아에게만 발생하며 신부전이 있거나 면역체계가 약화된 경우를 제외하면 노인에게서 발생하는 경우는 거의 없습니다. 특정 유형의 포도알균은 독성 물질을 분비하고 이 물질에 의해 표피가 피부 나머지 층에서 분리됩니다. 이 독소는 전신으로 확산되기 때문에, 피부의 작은 부위에 포도알균 감염이 일어나더라도 몸 전체에서 피부 박리가 일어날 수 있습니다.
포도알균 감염의 치료는 90% 이상에서 beta-lactamase 양성이므로 페니실린 저항성을 나타냅니다. 항생제 감수성 결과 Oxacillin에 저항성이 있으면 MRSA로 보고 이 경우 Methcillin, Nafcillin에 모두 사용할 수 없습니다. 따라서 Oxacillin 저항성이 있고 Naficillin는 감수성이 있다고 나온다고 하여 Nafcillin을 사용하는 것이 아니라 Vancomycin을 사용하여 치료합니다. 반대로 Oxacillin에 감수성이 있다면 Methcillin, Nafcillin 모두 사용가능합니다.
[2. 얕은 연조직염]
얕은 연조직염의 원인균은 고름사슬알균(Streptococcus pyogenes)으로 증상은 열감을 동반한 피부의 발적 소견을 보이며 특히 코입술주름(Nasolabial fold)에 잘 생깁니다. 병변이 주변 조직에 비해 약간 솟아 있고 정상조직과 경계가 명확합니다.
얕은 연조직염의 치료는 페니실린 저항성을 보일 경우 Naficillin 또는 Oxacillin을 투여하거나 1세대 세팔로스포린계열인 Cefradine을 투여할 수 있습니다.
[3. 연조직염 = 봉와직염]
연조직염은 진피와 피하조직의 급성화농성 염증을 말합니다. 이는 보통 선행피부 감염증인 열상, 천자상 등의 외상으로 인해 발생하며 궤양과 모낭염과 같은 피부문제와 관련이 있을 수 있습니다. 다리에 생긴 연조직염은 발가락 사이의 진균증에서 시작합니다.
연조직염의 원인균은 주로 황색포도알균(Staphylococcus aureus), 고름사슬알균(Streptococcus pyogenes)입니다.
연조직염의 증상은 주로 다리에 잘 발생하며, 병변의 경계부는 얕은 연조직염과 달리 솟아오르거나 뚜렷하지 않습니다.
연조직염의 치료는 1차 치료 항생제로 Nafcillin, Oxacillin으로 하고 만약 Penicillin shock 과거력이 있으면 Clindamycin 또는 Macrolide 계열(Azithromycin 또는 Calrithromycin)을 사용합니다. 2차 치료 항생제로 1세대 세팔로스포린 계열인 Cefadine, Cephalexin, Cefazolin 등이 있으며 처음부터 2차 치료제인 Cefazolin을 사용하는 경우도 많습니다.
[4. 괴사성 근막염]
괴사성 근막염은 근육을 덮고 있는 근막을 침범하는 괴사성 연조직 감염으로 높은 사망률을 보이기 때문에 괴사성 근막염을 조기에 진단하고 적절하게 치료를 시행하는 것이 매우 중요합니다.
다음과 같은 임상적 특징을 보이면 괴사성 근막염을 의심해 볼 수 있습니다.
(1) 진찰 소견에 비하여 극심한 통증을 호소하는 경우
(2) 긴장성 부종
(3) 물집
(4) 반상출혈이나 피부괴사가 관찰되는 경우
(5) 촉진 시에 마찰음(Crepitus)이 확인되는 경우
(6) 국소적으로 피부 감각 저하를 호소하는 경우
(7) 패혈증과 같은 전신 독성을 보이며 급격하게 악화되는 경우
괴사성 근막염의 진단은 CT나 MRI가 괴사성 근막염 진단에 도움이 될 수 있지만, 영상의학적 검사 이후로 괴사성 근막염의 진단과 치료 결정을 미뤄서는 안 됩니다. 적절항 항생제 선택, 예후의 판단, 그리고 경구 항생제 변경 등을 위해 괴사성 근막염의 원인균 확인이 필요하기 이를 위해 농양이나 조직을 얻어 배양 검사를 시행하고, 혈액검사도 도움이 될 수 있습니다.
괴사성 근막염의 치료는 괴사성 근막염을 진단함과 동시에 최대한 빨리 적절한 외과적 치료를 고려해야 하며 경험적 항생제는 그람양성균, 그람음성균과 혐기성균을 대상으로 하는 광범위 항생제를 사용합니다. 따라서 Group A streptococcus 감염이 의심되는 경우 1차 치료로 Clindamycin IV + Penicillin G IV를 선택하고 Mixed aeorbic-anaerobic bacteri에 의한 경우 Ampicillin-Sulbactam을 선택합니다. 만약 간경변증이나 알코올 중독으로 간 기능 저하가 있으면서 최근 해산물 섭취나 바닷물 접촉 병력이 있을 경우에는 Vibrio vulnificus 감염을 고려하여 Cefotaxime 또는 Ceftriaxone과 같은 3세대 세팔로스포린 계열과 Doxycycline 또는 Tetracycline의 병합 요법을 사용합니다. 그리고 이후 원인균이 확인되면 감수성 결과에 따라 항균 범위가 좁은 효과적인 항생제로 변경합니다.
[5. 가스괴저]
가스 괴저의 원인균은 Clostridium perfringens으로 임상양상은 근육괴사, 상처부위의 극심한 통증을 보입니다. 처음에는 피부가 부어오르다가 창백해지고 구리 빛으로 변하면서 수포를 형성합니다.
가스괴저의 치료에는 수술적 치료와 내과적 치료가 있습니다. 수술적 치료로는 광범위절개 및 괴사조직절제를 하고 내과적 치료는 항생제 치료로 1차 치료로는 Clindamycin IV + Penicillin G IV로 합니다.
[6. 파상풍]
파상풍의 원인균은 Clostridium tetani로 기본적으로 상처를 통해 감염이 일어납니다.
파상풍은 대부분 상처 입은 후 14일 이내에 발병하며 상처 주위에 국한된 근육 수축으로 시작되어 목과 턱 근육의 수축, 입을 열지 못하거나 삼킴 곤란 등의 마비 증상 이후 몸통 근육 수축으로 이어지는 경과가 관찰됩니다.
파상풍의 치료는 상처 소독 및 열어둔 상태에서 Metronidazole을 통해 치료합니다.
파상풍의 상처 치료 시 중요한 것은 파상풍 예방입니다.
파상풍 예방접종 횟수가 3회 이상이면 경과관찰하지만 최종 접종 10년(깨끗하고 작은 상처일 경우), 5년(기타 다른 상처)이 지나면 Td를 1회 맞으면 됩니다. 그리고 예방접종이 불완전할 경우에는 깨끗하고 작은 경우에는 Td, 더러운 경우에는 Td+TIG를 맞으면 됩니다. 7세 미만의 소아는 DTap를 맞아야 합니다.
예방접종을 불완전하게 받았거나 받지 않은 경우(예방접종력이 불확실한 경우도 포함)에는 Td를 3회 맞아야 합니다. 첫 번째와 두 번째는 4~8주 간격을 두고 투여하고, 세 번째는 두 번째 접종 후 6~12개월 후에 접종합니다.
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