급성콩팥기능상실 증례: 증상 및 치료 과정 분석

신장내과 Chapter 05. 급성콩팥기능상실 증례에 대해 살펴보겠습니다.

[상황 01.] 횡문근 융해증

21세 남자가 갈색 소변이 나온다고 내원

1일 전 산악자전거를 탄 후에 양쪽 허버지 부종과 걷지 못할 정도의 통증이 발생

혈액검사: 크레아틴인산효소 19,700U/L(참고치, 51-294), 젖산탈수소효소 3,490U/L(참고치 115-221), BUN/Cr 21/1.3mg/dL

소변검사: 잠혈(3+), 적혈구 0-1/고배율시야

=> 1일 전 심한 운동의 병력과 근육 내 효소인 크레아틴인산효소의 증가, 잠혈은 있지만 현미경 통해 보았을 때 적혈구가 발견되지 않았다는 것을 통해 횡문근융해증으로 진단할 수 있습니다. 횡문근융해증은 골격근 근육세포의 파괴로 인해 근섬유의 미오글로빈이 빠져나와 신장에 무리를 주어 급성신부전을 유발하게 되는 질환입니다. 횡문근융해증의 초기치료는 0.9% 식염수를 이용한 대량 수액 공급입니다. 

[상황 02.] AKI 원인감별 위한 검사

35세 남자가 3일 동안 심하게 설사를 한 후 소변량이 감소하여 내원

혈압 88/57mmHg, 맥박 123회/분

혈액검사: BUN/Cr 65/2.3mg/dL

소변검사: 단백질(+), 적혈구 0-1/고배율시야

콩팥초음파: 양쪽 콩팥 크기 10cm 정상, 수신증(-)=> 소변량 감소와 함께 혈압이 낮아져 있으며 BUN/Cr 수치가 상승한 것으로 보아 급성신손상임을 알 수 있습니다. 현재 수신증이나 양쪽 콩팥 크기에 문제가 없으므로 post-renal AKI의 가능성은 낮으며 환자는 설사를 통해 혈장량감소가 되었을 것이므로 pre-renal AKI가 발생한 것으로 보입니다. => 급성 신손상의 정의는 48시간 이내 혈장 크레아틴이 0.3mg/dL 이상 상승했거나 1주일 내 혈장 크레아티닌 기저치가 50% 이상 상승 또는 6시간 이상 지속되는 소변량이 0.5mL/kg/hr가 안될 경우로 합니다. 급성신부전은 원인을 해결하면 콩팥 기능이 정상적으로 돌아오면서 반드시 원인 감별이 필요합니다. 이를 위해 혈액 및 소변 Na+ 농도를 통해 FENa를 측정해야 하므로 소변 전해질 검사를 진행합니다.

[상황 03.] 하부 요로 폐색으로 인한 수신증

74세 남자가 소변이 나오지 않는다고 응급실 내원

19년 전에 고혈압으로 진단받고 약물 복용중이며 10년 전 척추 손상으로 움직이지 못함

3일 전까지는 붉은색 소변이 조금씩 나왔으나 이후 소변이 나오지 않으면서 배가 불러온다고 함

혈액검사: BUN/Cr 39/2.3

콩팥 초음파에서 양쪽 콩팥에 물이 찬 소견 확인

=> 콩팥 초음파에서 수신증이 확인된 것으로 보아 하부요로에서 생긴 폐색이 원인이 되어 소변이 나오지 않는 post-renal AKI로 볼 수 있습니다. 따라서 우선 도뇨관을 삽입하여 요 폐색을 해결해 볼 수 있겠습니다.

[상황 04.] 감기약 복용 후 발생한 Post-renal AKI

71세 남자가 하루 전부터 갑자기소변이 나오지 않아 내원

3일 전 콧물감기약을 복용함

2일 전부터 아랫배에 힘을 주어야 소변이 나옴

구역과 구토를 동반한 복통

손발이 약간 부어 있고 아랫배에 덩이가 만져짐

혈액검사: BUN/Cr 36/.2.4

콩팥초음파검사: 양쪽 신장에 물이 찬 소견 확인

소변검사: 잠혈(1+), 적혈구 5-9/고배율시사, 백혈구 5-9/고배율시사

FENa+ 1.8% (Prerenal일 경우 1% 미만)

=> 급성으로 소변이 나오지 않으면서 구역, 구역, BUN/Cr 수치가 높아진 것을 통해 급성 신손상임을 알 수 있으며 초음파상 수신증이 관찰되어 요로폐색에 의해 발생한 post-renal AKI를 감별할 수 있습니다. 그 원인을 감기약을 복용한 것으로 감기약은 항히스타민제, 항콜린제, 슈도에프디린이 사용되며 요도, 전립선 주위의 평활근을 수축시켜 특히 양성진립선샘비대인 사람들에게서 post-renal AKI를 유발할 수 있습니다.

[상황 05.] 신기능저하 당뇨환자 조영제 CT 촬영

69세 남자가 2개월 전부터 5분 이상 걸으면 오른쪽 다리가 아파서 내원

10년 전부터 당뇨병으로 약물치료받음

오른쪽 발등동맥의 맥박이 만져지지 않음

혈액검사: BUN/Cr 57/19mg/dL, 총 콜레스테롤 260mg/dL, 공복혈당 159mg/dL, 당화혈색소 8.1%

=> 당뇨환자에게 만성동맥폐쇄질환이 의심됩니다. 따라서 정확한 진단을 위해 다리 말초동맥 컴퓨터단층촬영 진행하는데 현재 BUN/Cr 수치가 높아진 것을 통해 당뇨로 인해 신장기능이 나빠져 있는 것을 확인되어집니다. 따라서 CT 촬영을 하기 위해 조영제를 사용해야 하지만 조영제에 의한 급성 신손상을 방지하고자 대신 0.9% 식염수를 정맥주사하여 촬영합니다. 만약 당뇨병 환자에서 조영제 사용하여 CT촬영 시 당뇨약으로 Metformin을 복용 중이라면 조영제 투여 전 24h ~  투여 후 48h 동안 중단을 해야 합니다. 

[상황 06.] 급성신손상에 의해 체액저류로 호흡곤란 발생

66세 남자가 3일 전부터 숨이 차다며 응급실 내원

1주 전부터 식욕이 떨어지고 메스꺼우며 소변량이 감소함

혈압 162/99mmHg, 맥박 111회/분

가슴 청진에서 양쪽 등 아래에서 거품소리가 들리며 양쪽 정강뼈 앞 오목부종 확인됨

혈액검사: BUN/Cr 46/3.5

동맥혈가스검사: pH 7.45, PaCO2 26mmHg, HCO3- 18mEq/L, SaO2 90%

=> 현재 높아진 BUN/Cr 수치와 식욕부진 및 메스꺼우며 소변량 감소 소견을 통해 급성신손상이 의심됩니다. 현재 호흡곤란 과 가슴청진에서 양 폐의 거품소리, 양쪽 정강뼈 앞 오목부종이 관찰되는 것을 통해 심부전도 함께 의심됩니다. 따라서 급성신손상으로 인한 체액저류가 발생한 것으로 보입니다. 치료로 산소공급 후에 증가된 체액량을 교정하기 위해 푸로세미드를 투여합니다. 호흡곤란이 동반되지 않고 양 폐의 거품소리가 들린다면 푸로세미드를 바로 사용합니다. 

[상황 07.] 복수로 인한 저혈량으로 발생한 AKI

82세 남자가 1년 전부터 중증 치매로 요양병원에 입원 중 3일 전부터 열이 나고 배가 아파 내원

열이 나면서 소변량이 500cc/일로 감소하였음: 급성 신손상 시사

다른 과거력은 없음

혈압 80/40mmHg, 맥박 125회/분, 체온 38.9도로 확인

복부는 전체적으로 팽만되어 있음: 복수

혈액검사: BUN/Cr 42.8/2.4

=> 6시간 지속되는 소변량 <0.5mL/kg/hr을 보이고 있으므로 급성신손상임 확인됩니다. 혈압이 낮아져 있고 복수가 있는것으로 보아 복수로 인해 저혈량증으로 pre-renal AKI 발생했음을 알 수 있습니다. 따라서 Pre-renal AKI의 치료는 부족한 혈량을 보충을 위해 크리스탈로이드 수액을 투여합니다.

[상황 08.] pre-renal AKI = 콩팥전질소혈증

80세 여자가 기운이 없다고 내원

일주일 전부터 속이 메스꺼워 식사를 거의 하지 못함

혈압 90/50mmHg, 맥박 100회/분으로 확인

혈액검사: BUN/Cr 60/2.0mg/dL, Na+/K+/Cl- 150/3.2/105

소변검사: Na+ 15, Cr 40,

=> 기운이 없고 혈중 Cr 증가소견을 통해 급성 신손상임을 알 수 있습니다. 혈압이 낮다는 소견을 통해 pre-renal AKI의 가능성이 높으며 FENa+가 1% 미만인 것을 통해 pre-renal AKI = 콩팥전질소혈증으로 진단할 수 있습니다.