신장내과 Chapter 11. 요로감염에 대해 살펴보겠습니다.
[목차]
1. 요로감염(Urinary tract infection, UTI)
2. 무증상 세균뇨(Asymptomatic bacteriuria)
3. 급성 방광염(Acute cystitis)
4. 급성 깔때기콩팥염(급성 신우신염, Acute pyelonephritis)
5. 감염돌(Struvite stone)
6. 콩팥결핵(Renal tuberculosis)
[1. 요로감염]
요로감염은 요로계통(방광, 요도, 신우, 신장)을 구성하는 기관들 중 하나 이상에 세균, 바이러스 등으로 감염된 상태를 말합니다. 방광, 요도와 같은 하부 요로계통의 요로감염을 하부요로감염이라 하고 신우와 신장을 포함한 상부 요로계통의 요로감염을 상부요로감염이라고 합니다. 따라서 방광염은 하부요로감염에 속하며 신우신염은 상부요로감염에 속합니다.
요로감염의 흔한 원인균은 대장균(E. coli)입니다. 이외에도 Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas 등이 있습니다.
요로감염은 임상증상을 통해 어느 정도 구별이 가능합니다. 무증상 세균뇨는 증상이 없이 우연히 발견되는 세균뇨이며 급성 방광염은 방광 자극 증상인 빈뇨, 절박뇨, 야간뇨, 배뇨통(FUND/Frequency, Urgency, Nocturia, Dysruia) 등을 보이는 반면 전신 증상은 드물게 나타납니다. 급성 신우신염은 고열과 오한과 같은 전신 증상이 있다는 것이 급성 방광염과의 중요한 감별점이 되며 옆구리 압통이 특징적으로 나타납니다.
요로감염의 진단은 우선 원인균을 확인하기 위해 소변배양검사를 시행합니다. 소변배양검사 시 아침 첫 소변이 가장 이상적이며 깨끗하게 받은 중간뇨에서 세균집락수 100,000 CFU/mL가 연속적으로 2번 배양이 되면 확진합니다. 단, 진단 시 2가지 이상의 균이 배양된 경우는 소변 자체가 오염이 되었을 가능성이 높으며 증상이 있는 환자에서는 세균집락수 기준을 만족하지 못했더라도 요로감염 가능성을 배제해서는 안됩니다.
요로감염의 치료는 증상이 있는 모든 요로감염은 배양검사와 항생제 검사를 위한 소변 채취 후 경험적 항생제를 투여하고 이후, 감수성 검사 결과나 치료 반응에 따라 항생제를 변경합니다. 증상이 좋아졌다고 해서 세균 감염이 완전히 치료된 것은 아님을 주의해야 합니다. 시행한 치료의 결과를 '치료 실패' 정의는 증상 또는 세균뇨가 없어지지 않는 경우로 치료 종료 직후 시행한 소변배양 검사에서 세균뇨가 발생하는 경우를 말합니다. '완치'에 대한 정의는 증상과 세균뇨가 모두 없어진 경우로 경과관찰을 합니다.
※ 세균성 요로감염의 치료(서울대학교 내과매뉴얼 제4판 참고)
1. Uncomplicated UTI는 임산부를 제외한 해부학적 구조에 이상이 없고 신경학적 기능 장애가 없는 성인여성에서 발생한 요로감염을 말하며 이 경우 Fluoroquinolone, TMP-SMX, Nitrofuratonin, Beta-lactam 제제를 사용하여 치료합니다.
2. Complicated UTI는 다음과 같은 경우를 말하며 원인균 배양 및 항생제 감수성에 따라 치료 약제를 결정하며 구조적 이상이 있을 경우 이를 해결해 주는 것이 근본 치료입니다.
(1) 기능적 혹은 해부학적인 장애가 있는 환자 (2) 도뇨관이 있는 환자
(3) 내성균에 의한 요로 감염
(4) 소아, 남자 및 임산부에서 발생한 요로감염
(5) 면역억제제, 신장이식, 당뇨병, 신부전 환자에서 발생한 요로감염
(6) 과거 급성신우신염 감염력, 최근 항생제 사용한 환자에서 발생한 요로감염
(7) 원래 감염상태
3. 급성 신우신염은 약제 선택은 위와 동일하나 2주 잇아의 치료기간이 필요합니다.
4. 임산부는 Ampicillin, Cephalosporin이 효과적이고 안전하며 Sulfonamid, Quinolone은 태아 기형 및 저성장을 유발하므로 금기에 해당합니다.
[2. 무증상 세균뇨]
무증상 세균뇨의 정의는 요로감염 임상증상이 없으면서 소변검사상 세균뇨가 확인되는 경우를 말합니다. 주로 임산부 또는 노인에서 호발 하며 원인을 알 수 없는 경우가 많아서 별다른 검사나 치료를 하지 않는 경우가 많습니다. 하지만 소아의 경우 증상이 없더라도 해부학적 이상이 있을 가능성이 있어 정밀검사가 필요합니다.
무증상 세균뇨의 치료는 경과관찰을 합니다. 도뇨관 유지 환자에서는 항생제는 잘 듣지 않고 내성균 위험성만 증가시키므로 증상이 있으면 도뇨관 교체를 해줍니다.
무증상 세균뇨의 치료 적응증은 다음과 같습니다.
(1) 임신: 1 삼 분기에 무증상 세균뇨를 찾기 위한 선별거사를 시행하며 발견 시 무조건 치료하고 분만까지 매월검사를 시행합니다.
(2) 침습적 비뇨기 수술 전
(3) 호중구감소증 등을 보이는 면역저하자
(4) 신장이식을 받은 환자나 이식 후 초기 6개월 이내
(5) 요로폐색 등 합병증 동반 가능성이 높은 경우
(6) 해부학적 또는 신경학적 이상이 있는 경우
※ 임신 중 무증상 세균뇨의 경우 치료하지 않을 시 25%에서 급성 요로감염으로 진행할 수 있으므로 소변검사상 백혈구가 다수 관찰되었으나 빈뇨나 배뇨통의 증상이 없을 경우 의심하고 임신 중에 치료를 시작합니다. 선별검사로 Leukocyte esterase-nitrate dipstick 시행하고 소변배양검사로 확진합니다. 무증상 세균뇨는 조산, 신생아 사망률, 산모에서 급성 신우신염 증가 등을 초래할 수 있으므로 모든 산모는 1기에 무증상 세균뇨 선별 검사를 시행합니다. 치료는 Nitrofurantoin 10일간 투여하거나 Ampicillin, 3세대 cephalosporin 3일간 투여합니다.
[3. 급성 방광염]
급성 방광염의 가장 흔한 원인균은 대장균이며 임상양상은 방광자극증상으로 빈뇨, 절박뇨, 야간뇨, 배뇨통 등이 나타납니다. 그리고 발열, 오한, 구역, 구토, 옆구리 통증등의 증상은 거의 없으며 이는 급성 신우신염과의 감별점이 됩니다.
급성 방광염의 진단은 젊은 여성의 급성 단순 방광염(acute uncomplicated cystitis)의 경우 소변 배양검사 없이 임상증상만 가지고 진단을 내리며, 바로 치료를 시행하며 남성의 경우는 진단을 위해서 소변배양검사가 필요합니다.
급성 방광염의 치료는 요로 감염 항생제 사용 지침 2018, 질병관리본부에 따르면 다음과 같이 권고합니다.
(1) Nitrofurantoin monhydrate/macrocrystals 100mg 하루 2회씩 5일 이상 투여
(2) Fosfomycin trometamol 3g 단회 사용
(3) Pivmecillinam 400mg을 하루 3회씩, 3일 이상 투여
(4) 경구용 Fluoroquonolone 계열 항생제를 3일 이상 투여
(5) Beta-lactam 계열로 2, 3세대 경구 세팔로스포린 5일 이상 투여
임신 시에는 Nitrofurantonin, Ampicillin, 1세대 Cephalosporin(Cephalexin), Amoxcillin 등으로 치료합니다.
[4. 급성 깔때기콩팥염(급성 신우신염)]
급성 신우신염의 가장 흔한 원인균은 대장균이며 임상양상으로 방광염 증상(배뇨통, 빈뇨, 야간뇨, 급박뇨, 잔뇨감)에 전신증상으로 고열, 오한, 구역감, 구토와 옆구리 통증을 특징적으로 보입니다.
급성 신우신염의 치료 전 반드시 소변 배양검사와 항생제 감수성 검사를 해야 하며 소변 검체는 배뇨 중간에 채취하도록 합니다. 소변검사에서 감염 소견으로 심한 농뇨, 세균뇨, 백혈구 원주(WBC cast)가 보이며 신손상 소견으로 단백뇨, 현미경적 혈뇨 등이 확인됩니다.
급성 신우신염은 CT 영상소견에서 조영이 감소되어 있는 것을 확인할 수 있습니다.
급성 신우신염의 합병증으로는 공기깔때기콩팥염(Emphysematous pyelonephritis)과 콩팥 농양(Perinephric renal abscess)이 있습니다.
공기깔때기콩팥염은 신실질 내 기종을 형성하는 급성 괴사성 신우염으로 당뇨병 있는 환자에게서 발병하며 사망률이 높은 응급질환에 해당합니다.
다음으로 콩팥 농양은 항생제 치료에도 불구하고 신우신염의 증상이 계속되거나, 요로 결석이 있을 때 의심하며 영상에서는 농양으로 의심되는 병변이 확인됩니다. 치료는 항생제와 피부경유배액을 합니다.
급성 신우신염의 치료는 항생제로 하며 1차 약제는 경구용 Ciprofloxacin 7일 동안 투여하며 Ampicillin, Bactrim에 내성이 있는 대장균이 원인인 경우가 많아 1차 약제로 추천되지 않습니다. 항생제 감수성 확인 후 Bactrim을 사용할 수 있으며 감수성을 모른 채 사용하는 경우에는 Ceftriaxone 정맥으로 투여합니다. 만약 복잡한 과거력, 이전의 신우신염 발병력, 항생제 저항성이 예상되는 경우, 혹은 최근의 요로 manipulation을 시행한 환자에서는 beta-lactam/bet-lactams inhibitor를 2차 약제로 사용합니다.
임신 시 급성 신우신염의 경우 입원 후 IV hydration을 통해 소변량을 유지하고 경험적 항생제로 Ampicillin + Gentamicin 또는 Cefazolin, Ceftriazone, 광범위 3세대 세팔로스포린을 정맥으로 투여합니다.
[5. 감염돌]
감염돌은 전체 요로돌의 2~20% 정도 차지하며, 생성 기전은 소변 내 요소가 요소분해균에 의해 분해되어 암모니아, 중탄산염, 탄산염이 생성된 결과 소변이 알칼리화되면서 소변 내 칼슘, 마그네슘, 인산과 결정을 이루게 됩니다. 따라서 요소분해효소 생성균(Proteus mirabilis, Ureaplasma urealyticum)이 반드시 있어야 합니다.
Staghorn stone(사슴뿔돌)은 신장 내에 형성된 큰 결석으로 신장의 요로를 막아서 이로 인해 요로의 흐름에 문제가 생겨 신장 기능 저하와 염증을 초래하며 큰 결석의 표면은 세균이 쉽게 번식할 수 있으므로 감염 위험이 증가하게 됩니다.
감염돌의 치료는 항생제 치료로 Tetracyclin을 처리하고 대량 수액요법 및 제석술을 시행합니다.
[6. 콩팥결핵]
콩팥결핵은 지속적 농뇨, 혈뇨가 있고 소변배양검사에서 원인균이 발견되지 않고 항생제 저항 될 때 의심할 수 있습니다. 콩팥결핵 진단은 소변 항산막대균 배양검사를 통해 하며 치료는 항결핵제로 합니다.
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