콩팥질환의 접근 증례: 증상 및 치료 과정 분석

신장내과 Chapter 04. 콩팥질환의 접근 증례에 대해 살펴보겠습니다.

[상황 01.] 고령 무통성 혈뇨

59세 남자가 3일 전부터 소변을 볼 때마다 붉은색 소변을 본다고 내원

빈뇨나 배뇨통, 옆구리 통증, 양쪽 갈비척추각 압통 없음: 비뇨기 관련 증상

붉은색 소변에서 간간히 핏덩이도 보임

혈액검사: BUN/Cr 13/0.9

소변검사: 잠혈(4+), 단백질(+), 적혈구 다수/고배율시야, 백혈구 5-10/고배율시야, 적혈구형태이상 10-20%

=> 비뇨기 관련 증상이 없는 것을 보아 요로감염의 가능성이 높지 않아 보입니다. 고령의 남성에서 무통성의 육안적 혈뇨가 보일 경우 방광암을 가장 먼저 의심해 볼 수 있습니다. 적혈구 형태이상이 20% 아래인 것을 통해 비사구체성 혈뇨에 가깝다고 판단을 할 수 있으며 방광암에 대한 평가를 위해 복부골반 CT 촬영하는 것이 적절해 보입니다.

[상황 02.] 신증후군 콩팥 생검

54세 여자가 1개월 전부터 양쪽 발등이 붓고 소변에 거품이 보인다고 내원

2년 전부터 당뇨병으로 경구혈당강하제 복용 중

양쪽 정강뼈앞 오목부종

안저검사 결과 정상: BUN/Cr 11/0.9

혈액검사

소변검사: 단백질(4+), 24시간 단백질 4.8g/day

콩팥초음파: 양쪽 콩팥 크기 10cm(정상 크기)

=> 당뇨 환자이므로 당뇨병성 신손상을 의심할 수 있으나 안저검사 상 정상소견을 보이며 신증후군 수준의 단백뇨, 신기능 정상 등을 통해 당뇨병성 신병증보다는 신증후군이 더 의심되는 상황입니다. 또한 당뇨병성 신병증에서는 대개 신장 크기가 증가한 소견을 보이는 반면 환자는 양쪽 신장의 크기가 정상으로 보입니다. 따라서 현재 환자에게 필요한 검사는 콩팥 생검이며, 콩팥 생검의 적응증으로 원인 불명의 신증후군, 급성 사구체신염, RPGN, 단백뇨> 3g/day, 단백뇨 1g/day와 동반된 혈뇨, 6개월 이상 지속되는 혈뇨, 4주 이상 지속되는 AKI 등이 있습니다. 

[상황 03.] 기립성 단백뇨

18세 남자가 건강검진에서 단백뇨가 있다며 내원

소변에 거품이 약간 있다고 함

정강뼈앞 오목부종 없음

혈액검사: BUN/Cr 13/0.7

소변검사: 아침 첫 소변: 잠혈/단백질(-/-), 오후 5시 소변: 잠혈/단백질 (-/2+), 24시간 소변 단백질 0.39g/day

=> 아침 첫 소변검사에서는 단백뇨가 관찰되지 않았으며, 오후 5시 소변에서만 단백뇨가 관찰되었습니다. 단백뇨에 의한 증상도 없고 오후에만 단백뇨 양성소견을 보이면 기립성 단백뇨라고 진단할 수 있으며 주기적인 소변검사를 통한 경과관찰합니다.

=> 낮에 서서 활동하는 15시간 동안 Urine protein>150mg/dL, 밤에 누워있는 9시간 동안의 Urine protein <75mg/dL일 때 기립성 단백뇨로 진단합니다. 진단을 위한 검사방법으로 누워있을 때, 기립 때 소변 단백질 검사를 하거나 아침과 낮의 소변 단백-크레아티닌 비를 비교 측정합니다. 

[상황 04.] 무증상 혈뇨

27세 남자가 직장 건강검진에서 혈뇨가 발견되어 내원

옆구리 통증이나 배뇨 곤란 없음

혈액검사: BUN/Cr 13/0.7mg/dL

소변검사: 단백질(-), 잠혈(1+), 적혈구 5-10/고배율시야, 백혈구 0-2/고배율시야, 적혈구형태이상 80%

신장 초음파검사: 신장 크기 양쪽 정상

=>  무증상 혈뇨를 보이는 환자로 신장 크기가 현재 정상이며 소변 검사에서도 혈뇨 이외에는 특이소견이 보이지 않습니다. 적혈구 형태 이상이 80%로 사구체성 혈뇨가 의심되며 젊은 나이, 약간의 혈뇨 이외에는 다른 소견이 없으므로 경과관찰하는 것이 가장 적합합니다.

[상황 05.] 무통성 단백뇨

35세 남자가 건강검진 결과 소변에서 이상이 있다고 하여 내원

소변검사: 단백질(1+), 적혈구 0-2/고배율시야, 백혈구 0-2/고배율시야

=> 환자의 혈액 및 소변 검사에서 단백질 1+ 외에는 별다른 이상이 관찰되지 않습니다. 젊은 남성에서 단백뇨가 보이는 경우 소변 재검을 통해 단백뇨가 일회적으로 확인된 것인지 지속적으로 있는지 확인해 볼 수 있습니다. 

=> 만약 소아에서 무통성 단백뇨가 확인되면 이를 확인하기 위해 낮 동안과 취침 후의 소변 단백질 정량 검사를 실시합니다. 

=> 일반적으로 Urine dipstick 양성인 경우 24시간 요단백 정량 검사 또는 spot 소변 단백/크레아티닌 검사를 한 뒤, 신증후군 범위에 해당하는 단백뇨가 있을 시 소변단백 전기영동 검사를 시행하여 단백뇨의 성분유래를 감별해 볼 수 있습니다.

[상황 06.] 특발성 부종

33세 여자가 10개월 전부터 얼굴, 손과 발이 붓는다고 내원

아침에 일어나면 눈꺼풀이 붓고 오후가 되면 반지가 끼어 손가락에서 빠지지 않는다고 함

평균적으로 아침 체중은 57kg이나 저녁 체중은 59kg이라고 함

호흡곤란 없으며 혈액검사와 소변거사 모두 이상소견 없음

=> 이처럼 원인을 특정하기 힘든 부종을 특발성 부종이며 우선적으로 저염식을 통해 체내 수분 저류량 감소를 시켜볼 수 있습니다.

[상황 07.] 비정상적인 당뇨 진행 콩팥생검

49세 남자가 1개월 전부터 소변에 거품이 나온다며 내원

2년 전부터 혈당강하제를 복용 중

몸무게가 1개월 사이에 3kg 증가

양쪽 발등이 부음

혈액검사: BUN/Cr 15/1.1

소변검사: 단백질(3+), 적혈구 5-9/고배율시야, 24시간 단백질 3.2g

콩팥초음파: 양쪽 콩판 크기 11cm로 정상범위

안저검사에서 안구병증 확인되지 않음

=> 위 환자의 경우 당뇨가 있지만 안저검사에서 망막병증이 동반되지 않아 당뇨병성 신병증은 아니라고 판단할 수 있습니다. 하지만 전신부종과 신증후군 범위의 단백뇨 및 현미경적 혈뇨 확인되고 있습니다. 이는 일반적인 당뇨의 병 진행과정을 따르지 않는 형태로 원인감별을 위해 콩팥생검을 시행합니다.

[상화 08.] 상기도 감염 증상후 단백뇨

51세 남자가 소변검사에서 단백뇨가 발견되어 내원

평소 건강하였으나 소변검사 3일전부터 콧물과 기침이 시작됨

혈액검사: BUN/Cr 13/0.7

소변검사: 단백질(+), 잠혈(+), 적혈구 3-5/고배율시야, 단회뇨 단백질/크레아티닌 600mg/g

=> 3일 전부터 콧물과 기침 등 상기도 감염과 함께 동반된 혈뇨, 단백뇨가 있으므로 IgA nephropathy를 의심할 수 있습니다. 그러나 이전에 반복적인 혈뇨, 단백뇨의 병력이 없었으며 현재 소변검사에서만 이상 소견을 보이고 있습니다. 따라서 이는 감염으로 인한 일시적인 단백뇨일 가능성이 높으므로 1개월 후 소변검사 재검을 하여 일시적인 혈뇨, 단백뇨인지를 감별해야 합니다. 

[상황 09.] 혈압이 높은 환자에서 단백뇨, 혈뇨

53세 남자가 1개월 전부터 혈압이 높다고 내원

혈압 153/98mmHg로 확인

혈액검사: BUN/Cr 21/1.5

소변검사: 단백질(2+), 잠혈(2+),적혈구 10-29/고배율시야, 24시간 단백질 2.0g

콩팥초음파: 양쪽 신장 크기 정상범위

=> 검사상 혈뇨, 단백뇨, Cr(크레아티닌) 상승을 보이고 있으며 이는 사구체 신염(Nephritic syndrome)의 임상양상에 해당합니다. 따라서 원인을 감별하기 위해 콩팥생검을 시행하고, 원인 사구체 질환에 대한 치료를 시행해야 합니다. 

[상황 10.] 혈뇨와 단백뇨 동반한 소아

13세 남아가 1주 전부터 소변에 거품이 나와 내원

2주 전 미열과 콧물, 기침이 있어 의원에서 약을 처방받아 복용하면서 증상은 나아졌으나 1주 전부터 소변에 거품이 많아지고 얼굴과 다리가 부었음

혈압 145/95mmHg 이며, 안면부종과 양쪽 정강뼈 앞 오목부종 확인됨

소변검사: 단백질(4+), 적혈구 5-10/고배율시야

=> 소변검사상 심한 단백뇨와 함께 혈뇨가 동반되므로 콩팥생검의 적응증에 해당합니다. 

[상황 11.] 혈뇨와 단백뇨 동반한 젊은 성인

22세 남자가 1개월 전부터 소변에 거품이 있어 내원

고등학교 때 소변검사에서 이상이 있다고 들었으나 추가 검사는 받지 않았다고 함

양쪽 정강뼈앞 오목부종 없음, 혈압 정상

혈액검사: BUN/Cr 12/1.6, 보체 수치 정상

소변검사: 단백질(3+/), 적혈구 10-20/고배율시야, 단백질-크레아티닌 비- 아침/낮 첫 소변 1.8/1.9g/g

=> 소변검사에서 단백뇨와 혈뇨가 관찰되므로 콩팥생검을 통해 사구체신염의 원인 감별이 필요합니다. 참고로 단백질-크레아티닌 비의 아침과 낮 수치가 큰 차이가 없으므로 기립성 단백뇨는 배제할 수 있습니다. 

[상황 12.] 단백뇨 진단적 알고리즘

74세 남자가 건강검진에서 단백뇨가 발견되었다며 내원

양쪽 발등이 부어있음

소변검사: 단백질(1+), 적혈구 0-2/고배율시야, 24시간 단백질 4.2g

=> 단백뇨의 진단적 접근 알고리즘에 따르면 단백뇨가 발견됐을 시  가장 먼저 해야 하는 검사는 24시간 단백질 정량검사 또는 1회 소변 단백/크레아티닌 비 검사입니다. 그 후에 신증후군 범위에 해당하는 단백뇨가 있다면 소변단백질전기이동 검사를 통해 단백뇨의 원인을 감별합니다. 따라서 현재 24시간 단백질이 4.2g을 나온 것이 확인되므로 다음 검사로 소변단백질전기이동검사를 실시합니다. 

=> 추가적으로 현재 Dipstick에서 단백뇨가 1+임에도 24시간 단백질 정량이 4.2g 인 것을 통해 무언가 검출되지 않은 단백질이 있다는 것을 의미하고 주로 Myeloma light chain이 이에 해당하며 진단은 다발골수종일 가능성이 높습니다. 따라서 소변 단백질전기이동 검사를 통해 light chain의 존재 확인이 필요합니다.