세관기능장애 증례: 증상 및 치료 과정 분석

신장내과 Chapter 2. 세관기능장애 증례에 대해 살펴보겠습니다. 

[상황 01.] 대사성 산증 원인 감별

59세 여자가 1주 전부터 기운이 없다며 내원

10년 전부터 혈당강하제를 복용 중

동맥혈검사: pH 7.27(7.4 기준), PaCO2 27mmHg(40 기준), PaO2 89mmHg, HCO3-: 12 mEq/L(24 기준)

혈액검사: Na+ 136, K+ 6.4, Cl- 114

=> 동맥혈검사에서 현재 대사성산증을 확인할 수 있습니다. 대사성 산증이 확인되었으면 호흡성 보상 작용을 확인합니다. 이때 쉽게 판단하는 방법은 HCO3- + 15와 PaCO2가 어느 정도 비슷하면 호흡 보상은 적절하다고 판단할 수 있습니다. 다음으로 Serum anion gap = [Na+] - [Cl-] - [HCO3-]로 계산합니다. 136 - 114 - 12 = 10으로 정상범위는 12 기준 +/- 4이며 정상범위에 속하는 것을 확인하였습니다. 따라서 High AG을 보이는 젖산산증, 당뇨병케톤산증은 배제합니다. 

=> Normal AG metabolic acidosis의 원인으로 콩팥요세관산증(RTA), 설사, External loss of pancreatic or biliary secretion 등으로 좁힐 수 있습니다. RTA의 type은 Hyperkalemia일 때 Type 4 RTA, Hypokalemia 일 때 Type 1,2 RTA을 떠올리면 됩니다. 그리고 Type 1과 2는 urine pH을 통해 감별을 하는데 Type 1 RTA는 H+ 배설이 되지 않는 것이기에 소변 pH를 5.5 미만까지 산성화 시킬 수 없습니다.

대사성 산증 flow chart

[상황 02.] 저칼륨혈증과 대사성산증 동반

40세 여자가 3시간 전부터 숨이 잘 안 쉬어 쥐고, 팔과 다리에 힘이 없다고 내원

5년 전부터 1년에 3번 정도 그런 증상이 있었으며 쉬면 좋아졌다고 함

두 팔과 다리를 들어 올릴 수 있으나 3초 이상 버티지 못함: MMT grade 3

혈액 검사 Na+ 140, K+ 2.5, Cl- 115

동맥혈 검사: pH 7.30, PaCO2 29mmHg, PaO2 98mmHg, HCO3- 15 mEq/L

소변 검사: pH 6.0, Na+ 42, K+ 31, Cl- 38

=> 환자가 호소하는 팔다리 힘 빠짐과 근력저하는 저칼륨혈증이 원인이라고 볼 수 있습니다. 다음으로 동맥혈 검사를 통해 대사성 산증임을 알 수 있고 호흡성 보상도 적절히 일어났음을 알 수 있습니다. 다음으로 Serum AG 계산 시 10으로 정상소견을 보이며, Urine AG 계산 시 35로 (+)을 통해 RTA가 원임을 알 수 있으며 현재 Hypokalemia 이므로 RTA type 1,2으로 생각하고 소변 pH가 5.5 미만이 아닌 것으로 보아 RTA type 1 임을 알 수 있습니다. 

[상황 03.] 신결석을 동반한 정상 AG 대사성산증 원인 감별 

25세 여자가 자고 일어나니 갑자기 온몸에 힘이 없어 내원

1년 전부터 같은 증상이 반복되었음

양쪽 팔다리 근력은 MRC 척도 4/5

동맥혈가스검사: pH 7.32, PaCO2 29.6mmHg, HCO3- 16.2

혈액 검사: Na+ 140, K+ 2.2, Cl- 113

소변 검사: pH 6.9

콩팥 초음파 검사에서 신결석이 관찰됨

=> 동맥혈검사에서 환자 현재 대사성산증 확인됩니다. 호흡성 보상은 HCO3- + 15 하였을 때 PaCO2 수치와 비슷하므로 적절하게 이루어지고 있습니다. 다음으로 Serum AG을 계산하면 140 - 113 - 16.2로 10.8로 정상범위에 속하며 Urine AG은 현재 계산할 없습니다. 원인을 RTA에 한정하여 감별하면 현재 Hypokalemia 확인되므로 Type 1, 2 임을 알 수 있고 소변 pH 5.5 미만이 아니므로 Type 1 RTA가 원인임을 감별할 수 있습니다. 콩팥 초음파 검사에서 신결석이 확인되는데 이는 Type 1 RTA에서 소변이 알칼리화되어 칼슘의 용해도가 낮아지면서 신결석이 잘 형성이 됩니다.