수분 및 전해질 대사 장애 증례: 증상 및 치료 과정 분석

신장내과 Chapter 1. 수분 및 전해질 대사 장애에 대해 살펴보겠습니다. 

[상황 01.] 특발부종

31세 여자가 몸이 부어서 내원

오래 서있으면 양쪽 다리가 붓고, 아침보다는 저녁에 더 많이 부음

양쪽 정강뼈 앞 오목부종 확인

6일간의 체중 측정 결과, 저녁 몸무게가 아침 몸무게보다 높음

=> 우선 한쪽 다리가 아닌 양쪽 다리에 부종이 있기 때문에 혈전증이나 림프 부종의 가능성은 낮습니다. 양쪽 다리 부종인 경우 심장, 신장, 간 질환으로 인한 부종인지 의심해 봐야 합니다. 심음과 BNP 수치가 정상이면 심부전의 가능성이 낮다고 판단하며 알부민 수치가 정상이면 신증후군이나 간경화의 가능성 또한 낮습니다. 정상 BUN/Cr 수치도 신장 질환이 아님을 시사합니다. 검사 결과에서 뚜렷한 원인이 없이 부종이 나타나는 경우, 특발 부종이라고 하며 특발부종은 신장에서 수분과 염분의 배설 능력이 떨어져서 나타나는 것으로 생각되고 있으며, 오래 서있으면 부종이 더 심해지는 것을 특징으로 합니다.

[상황 02.] 산증을 나타내는 저혈량성 치료

71세 남자가 12시간 전부터 소변이 잘 나오지 않아 내원

1일 전부터 물설사를 시작하여 3시간 전에 멈췄음

입안이 바짝 마르고, 일어설 때 눈앞이 깜깜해짐 

혈압 81/46mmHg, 맥박 103회/분으로 확인됨

동맥혈기체분석소견에서 대사성산증 소견 확인됨

=> 입이 바짝 마르고 일어설 때 눈앞이 깜깜해지는 기립성 저혈압은 탈수 상태를 시사합니다. 그리고 혈압이 낮고 탈수로 인해 맥박수 증가가 나타났습니다. 물설사로 인해 저혈량 상태가 되었으며 이로 인한 탈수 증상을 보이고 있습니다. 따라서 저혈압 상태를 교정해주기 위해 isotonic saline을 주어야 하며 0.9% 식염수의 경우 대사성 산증을 유발하므로 상기 환자처럼 metabolic acidosis가 있는 경우에는 하트만용액을 주는 것이 더 적합합니다.

[상황 03.] 저혈량성 저나트륨 치료

26세 남자가 1주 전부터 기운이 없어서 내원

1개월 전에는 가족성샘종폴립증으로 전체 큰창자절제술과 돌창자창냄술을 받음

혈압 99/64mmHg, 입술은 말라 있고 장루 주머니에 물 같은 대변이 하루 2L씩 나옴

혈액검사에서 BUN/Cr 37/1.5mg/dL, Na 127 mEq/L

=> 장루 주머니에 물 같은 대변이 하루 2L가 나오고 있으며 신체검사에서 입술이 말라있고 혈압이 낮은 것으로 보아 탈수 소견 확인됩니다. 이로 인해 저나트륨혈증(<135 mEq/L)이 발생하여 환자가 현재 기운이 없는 증상이 생겼다고 볼 수 있습니다. 따라서 저혈량성 저나트륨혈증에서 Isotonic saline 또는 Lactated Ringer's solution을 통한 정맥 수액 공급을 통해 volume을 보충해 줍니다. 

[상황 04.] 염기성 나타내는 저혈량성

70세 남자가 5일 전부터 힘이 없어서 내원

감기 증상과 열이 있고, 식사를 거의 못함

혈압 80/60mmHg, 맥박 110회/분

혀는 말라 있고 피부긴장도는 감소되어 있음

BUN/Cr 78/1.9mg/dL, 동맥혈가스검사에서 pH 7.5로 Alkalosis 상태 확인

=> 현재 탈수소견을 보이며 저혈압 소견과 혈액검사상 BUN/Cr 수치가 증가되어 있는데 특히 BUN이 크게 증가되어 있는 것 역시 저혈량상태임을 시사합니다. 저혈량상태에서 aldosterone과 ADH는 증가해서 Na+와 수분을 재흡수하려고 하는데 이 과정에서 H+ 배출되면서 Alkalosis가 나타나게 되는 것입니다. 혈압이 낮고 저혈량 증상을 보이는 경우 isotonic saline을 처치하면 되는데 환자가 alkalosis 이므로 0.9% 식염수를 투여합니다.

[상황 05.] 폐암에 의한 SIADH 발생으로 신경학적 증상 동반한 저나트륨혈증 치료

62세 남자가 3일 전부터 머리가 아프고 어지러워서 응급실 내원 후 경련함

20 갑년 흡연자이며 3개월 전부터 계속 기침이 났음: 폐암 의심 소견

좌측 쇄골상부에서 멍울이 만져짐: 폐암의 림프절 전이 시사

피부긴장도 정상이고 양쪽 다리에 오목부종 없음: Euvolemia 상태 

가슴 컴퓨터 촬영사진과 양전자방출단층 촬영에서 왼쪽 폐에서 중심 부분에 mass 확인됨

혈액검사에서 Na+ 120 mEq/L, 오스몰랄농도 247 mOsm/kg H2O

소변검사에서 오스몰랄농도 475 mOsm/kg H20, Na+ 90 mEq/L

=> 혈액검사상 Na+ 120 mEq/L로 저나트륨혈증 상태이고 혈장 오스몰랄농도가 275 이하이므로 true hyponatremia 임을 확인하였습니다. 다음으로 저나트륨혈증 원인을 감별하기 위해 가장 먼저 Volume status를 확인합니다. 현재 탈수의 소견을 보이지 않고 euvolemia 상태이며 소변의 Na+ 90으로(>20) 원인을 SIADH, Adrenal insufficiency, hypothyroidism을 생각해 볼 수 있습니다. 환자의 경우 흡연력과 영상소견에서 폐암이 림프절 전이 소견 확인되며 그중 central airway 주변에 발생하는 SCLC가 의심됩니다. SCLC에서 SIDADH가 합병되면 치료로 수분제한을 하지만 저나트륨혈증에서 신경학적 증상이 있는 경우 교정을 위해 우선적으로 3% hypertonic saline을 투여합니다.

[상황 06.] 고칼륨혈증 치료

48세 남자가 1일 전부터 다리가 저린다고 내원

4년 전부터 당뇨병, 고혈압으로 약물 복용 중이며 최근에 혈압이 되지 않아 약물을 추가함

혈압 148/82mmHg

혈액검사 결과 BUN/Cr 상승 및 K+ 6.1 확인

=> 추가된 약물에 의해 고칼륨혈증이 발생되었다면 항고혈압제 중 ACEi/ARB, Spironolactone 등이 원인이 될 수 있습니다. 당뇨병 환자에서 1차로 사용되는 항고혈압제가 ACEi임을 감안하였을 때 기존에 ACEi을 사용하던 환자에서 Spironolactone을 추가했을 것이라고 판단됩니다. 고칼륨혈증 치료는 인슐린과 글루코스를 사용하여 ECF의 K+를 ICF로 이동시키거나 퓨로세마이드, 티아지드계 이뇨제, 폴리스티렌설폰산칼슘을 통해 K+을 체외로 배출시킵니다. 고칼륨혈증에서는 반드시 심전도를 찍어야 하며 고칼륨혈증에 의해 심전도 변화가 나타나는 환자에서는 K+을 낮추는 치료보다도 치명적 합병증인 부정맥 예방을 위해 응급으로 칼슘 글루코네이트를 주사하는 것이 우선됩니다. 심전도 변화로는 Widening of the QRS complex 또는 loss of P wave 등 치명적 부정맥으로 진행할 위험이 큰 심전도 변화를 말하며 peaked T만 있는 경우는 칼슘 글루코네이트를 응급 정맥투여 하지 않습니다.

K+ 수치별 심전도 모습

[상황 07.] 지속적인 구토로 인한 중증 탈수 치료

25세 남자가 3일 전부터 계속 토해서 병원

3일 전 과음을 함

1일 전부터는 소변량이 줄었다고 함: 탈수소견

혀는 말라 있고 피부긴장도 또한 감소되어 있으며 혈압 90/70mmHg: 탈수소견

BUN/Cr 70/3.6 : 탈수소견

=> 과음으로 인한 지속적인 구토로 인해 중증 탈수소견이 확인됩니다. 전해질 검사상  이상이 없으므로 탈수 교정을 위해 0.9% 식염수 수액공급을 해주면 됩니다. 

[상황 08.] 이뇨제에 대한 저혈량성 저나트륨혈증 치료

75세 여자가 1일 전부터 기력이 없고 욕지기가 나서 내원

10년 전부터 고혈압으로 ACEi와 티아지드 복용 중

3일 전부터 식사를 잘 못함: 식욕부진

피부 긴장도 감소되어 있고 구강점막 말라 있음: 저혈량성

혈액 검사에서 BUN/Cr 37/0.8로 BUN 크게 상승, Na+ 125, 삼투질농도 257  확인: 진성 저나트륨혈증

소변 검사에서 Na+ 51 

=> 진성 저나트륨혈증으로 인한 증상인 기력이 없고 식욕부진과 욕지기 증상을 보입니다. 저혈량성 저나트륨혈증의 원인 감별을 위해 소변 Na+ 확인결과 20보다 크므로 Renal loss임을 알 수 있습니다. 환자가 현재 복용 중인 티아지드는 Na+와 Cl-의 재흡수를 감소시켜 혈압을 낮추므로 저나트륨혈증을 유발할 수 있습니다. 환자는 현재 신경학적 증상을 보이지 않으며 혈중 Na+ 농도 또한 120보다 크므로 0.9% normal saline으로 저나트륨혈증 교정합니다. 

[상황 09.] 탈수로 인한 고나트륨혈증 의식저하 치료

81세 남자가 3시간 전부터 깨워도 잘 일어나지 않는다고 응급실 내원

고혈압과 치매가 있음

4일 전부터 식사량이 감소하고 설사가 있었음

이후 기력이 점점 떨어졌는데 하루 전에는 깨우면 눈을 떴으나 응급실 방문 시 깨워도 반응하지 않음

혈압은 정상이고 혀가 말라 있으며 피부 긴장도 감소되어 있음

혈액검사 상 Na+ 168(> Na+ 145), K+ 3.4 

=> 혀가 말라 있으며 피부 긴장도 감소된 탈수소견을 통해 탈수로 인한 고나트륨혈증으로 의식저하 된 것으로 보입니다. 고나트륨혈증 치료는 원인질환 치료와 수분보충으로 이때 등장액보다는 5% 포도당이나 0.45% saline으로 교정하며 현재 저혈압이 없기 때문에 0.9% 생리식염수 투여는 부적절합니다. 

[상황 10.] 저칼륨혈증 치료

83세 여자가 반복적으로 의식을 잃어서 응급실로 내원

1시간 전부터 누워 있다 의식을 잃고 몸을 떨다 회복되는 증상이 반복됨

1년 전부터 뇌졸중으로 침대에 누워서 생활하였고 최근 전신 허약감으로 식사를 제대로 못함

10년 전 고혈압과 당뇨병으로 약물 치료 중

혈액검사에서 K+ 2.8 mEq/L: 저칼륨혈증 확인

저칼륨혈증 심전도

=> 식사를 제대로 못하고 10년 간 고혈압 약물인 이뇨제를 복용하면서 전해질 불균형이 초래되었을 수 있습니다. 실제 혈액검사상 저칼륨혈증이 확인되었으며 일반적으로 경증, 중증도의 저칼륨혈증(<2.5-3.5) 일 경우는 경구로 칼륨 보충을 해주며 심한 저칼륨혈증(<2.0)인 경우에는 정맥으로 칼륨을 보충합니다. 하지만 위 환자의 경우는 전신 허약감 등의 증상이 심하고 반복적으로 의식이 소실되고 있으므로 약물의 경구 투여가 힘들어 보이고 심전도 상태도 불안정해 보이므로 칼륨 수액정주로 수치를 교정해 줍니다.