만성콩팥기능상실 및 신대체요법: 정의, 진단, 치료 및 합병증

신장내과 Chapter 05. 만성콩팥기능상실/신대체요법에 대해 살펴보겠습니다.

[목차]

1. 만성신부전(= 만성콩팥병, Chronic kidney disease, CKD)

2. 만성 신부전의 합병증

[1. 만성신부전]

 만성 신부전의 정의는 신기능을 하는 네프론 수 자체가 감소하여 사구체여과율(GFR)이 떨어진 상태가 3개월 이상 지속된 것을 말합니다. 

 만성 신부전의 원인으로 당뇨병이 가장 흔하며 고혈압, 토리질환, 전신 홍반 루푸스에 의해 발생할 수 있습니다. 

 만성 신부전의 악화인자는 체액량 감소, 고혈압 악화, 감염, 요로 폐쇄, NSAIDs 및 조영제와 같은 약물, 고단백질 식이섭취가 있습니다.

 만성 신부전의 증상으로는 피로감과 요독증이 있으며 요독증이란 신장 기능이 가소하면서 체내에 쌓인 노폐물들이 배설되지 못해 나타나는 질환으로 운동 시 호흡곤란, 빈혈, 두통, 기억/집중력 저하, 현기증, 근력 저하, 의식 장애, 경련, 혼수 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 

 만성 신부전의 검사는 우선적으로 급성 신부전과 감별을 위해 신초음파를 시행하고 신장의 크기가 8.5cm 미만으로 작아진 것을 확인합니다. 만성신부전에서 콩팥이 커지는 경우는 당뇨병성 신증, 아밀로이드증, 다낭성신증이 있습니다.  

 만성 신부전의 진단은 KDOQI 가이드라인에 따르면 다음 중 하나 이상이 3개월 이상 있을 경우 진단합니다.

(1) 신기능의 감소(GFR < 60mL/min/1.73m2)가 있으며, BUN/Cr 심하게 증가한 경우

(2) 신기능의 감소가 없어도 신손상의 증거가 있는 경우(병리학적, 혈액-요검사, 영상검사)

그리고 만성 신부전은 다음과 5가지 stage로 구분합니다.

만성 신부전 5가지 stage

 만성 신부전의 치료는 대증치료,  신대체요법으로 합니다. 

 대증치료는 혈압의 목표를 140/90mmHg 로 하여 ACEi나 ARB 단독으로 투여하고 만약 폐부종이 있다면 Furosemide를 투여합니다. 그리고 투석 전까지는 단백질을 적절히 제한하고 생야채 등 칼륨과 인 제한식이를 합니다. 

 신대체요법으로 혈액투석, 복막투석, 지속적 신대체요법, 콩팥이식이 있습니다. 우선 신대체요법의 적응증은 다음과 같습니다.

(1)  요독증상

(2) 조절 안 되는 고칼륨 혈증, 혈액산증, 체약 과다(폐부종, 붓기)

(3) 약물에 반응하지 않는 대사성 산증

(4) 출혈성 경향

[2. 만성신부전의 합병증]

 만성신부전의 합병증으로 (1) 전해질, 내분비 이상 (2) 칼슘 대사 및 신성 골이영양증 (3) 심혈관계, 신경계 이상이 있습니다. 

 만성신부전 시, 인이 배출되지 못하고 비타민 D 및 Calcitriol 합성 능력 감소하여 낭종섬유성골염, 골연화증, 뼈무력증 등이 발생할 수 있습니다.

 낭종섬유성골염은 사구체 여과율이 60 미만 즉, Stage 3에서 시작하고 이는 부갑상샘호르몬에 대한 골세포의 저항성 증가가 원인이 되어 발생합니다.

 골연화증은 부갑상샘호르몬 수치는 정상이고 체 내의 과도한 인을 제거하기 위한 알루미늄을 과다 처리 시 원인이 되어 발생합니다.

 뼈 무력증은 과도한 비타민 D 치료로 Calcitriol을 투여하고 칼슘 과복용 시 혈중 칼슘 농도 증가하게 되어 과도하게 부갑상샘 호르몬이 합니다. 그 결과 Osteoblast와 Osteoclast 활성 감소로 인해 뼈기질 합성 및 분해가 감소되면서 뼈무력증이 발생합니다. 치료는 Ca carbonate, Ca acetate를 투여하여 인산을 낮추고  Sevelamer라고 하여 칼슘이 없는 인산 결합물질을 투여하여 고칼슘혈증을 유발하지 않고 인산을 낮출 수 있습니다.

 심혈관계, 신경계 이상으로 신장에서 EPO 생성이 되지 않아 빈혈이 발생되며 이는 CKD stage 4 이상에서 시작됩니다. 말초 신경병증으로 하지불안 증후군이 발생할 수 있는데 환자들은 "2달 전부터 양쪽 다리가 저리고 식욕이 떨어졌으며 증상은 발바닥부터 시작하여 다리 쪽으로 진행하였어요."라고 표현합니다. 이 경우 혈액 투석 또는 콩팥 이식을 합니다.