위장관 출혈: 원인, 증상, 진단, 치료

소화기학(Gastroenterology) Chapter 02. 위장관 출혈에 대해 다뤄보겠습니다.

[목차]

1. 위장관 출혈 총론

2. 위장관 출혈의 진단과 치료적 접근

1. 위장관 출혈 총론

 위장관 출혈은 토혈, 흑색변, 혈변, 잠혈의 임상양상을 보입니다.

 토혈은 상부위장관 출혈을 의미하며  붉은색 또는 커피색 피를 토합니다. 객혈과의 감별이 중요한데, 객혈은 혈액이나 혈액이 포함된 객담을 기침과 함께 배출하는 것을 의미하는 것으로 객혈의 기저질환은 심폐질환입니다. 객혈은 거품이 있으며 대변 잠혈반응에서 음성을 보이는 것이 토혈과의 감별점입니다.

 흑색변은 상부의 출혈이 위장관 내에 14시간 이상 있었음을 의미하는 것으로 검고 타르 같은 악취가 나는 대변의 양상을 보입니다.  Bismuth, 철분 제제 복용 시에도 흑색변이 나올 수 있으며 대장통과시간이 연장된 경우에는 하부위장관 출혈이더라도 흑색변이 관찰됩니다.

 혈변은 대개 하부 위장관 출혈을 의미하고 선홍색 피가 있는 대변을 뜻합니다. 상부위장관의 경우에도 빠르고 급격한 대량의 출혈 시에 혈변이 나타날 수 있으며 이 경우 대개 혈역학적으로 불안정해지며 헤모글로빈 수치가 낮아지는 것과 함께 BUN 수치가 높아지는 것을 확인할 수 있습니다. 

 잠혈은 육안으로 보이지 않는 현미경적 혈변으로 대변검사 시 대변에서 헤모글로빈이 검출됩니다. 

상부위장관, 하부위장관출혈

 다음으로 위장관 출혈의 원인에 살펴보도록 하겠습니다. 상부 위장관 출혈의 대부분 원인을 차지하는 것은 소화성 궤양이고 이외에도 정맥류, 말로리-바이스 증후군 등이 있습니다. 하부 위장관 출혈의 대부분 원인을 차지하는 것은 치핵이며 50세 이상에서는 혈관확장증이고 40~50대에서는 종양이 가장 흔한 원인입니다. 소아에서 대량 출혈 시 메켈게실증을 의심할 수 있습니다. 고령에서 복통이 동반된 혈변을 보이면 허혈성 장염을 생각해 볼 수 있고 고령에서 복통이 없는 혈변을 보이면 혈관확장증과 곁주머니증을 의심해 볼 수 있습니다. 

 위장관 출혈 환자의 평가는 우선 심박수와 혈압을 통해 혈역학적인 상태를 체크하는 것이 가장 중요합니다. 혈역학적 불안정을 보이는 위장관의 출혈을 보이는 것은 상부 위장관 출혈이 원인인 경우가 많으며 응급치료는 IV line 확보와 함께 혈장량 회복을 위해 하트만 용액 또는 생리식염수를 정주하며 헤모글로빈이 7g/dL보다 낮으면 농축 적혈구 수혈을 합니다. 

2. 위장관 출혈의 진단과 치료적 접근

먼저 상부위장관 출혈과 하부 위장관 출혈은 아래표를 통해 감별을 할 수 있습니다.

상부위장관 출혈과 하부위장관 출혈 감별

 상부위장관 출혈의 치료에 대해 알아보겠습니다. 혈역학적 불안정을 보이는 환자에서 응급으로 식도위 내시경을 시행하며 mild bleeding의 경우에도 치료결정을 위해 가능한 한 빨리 식도위 내시경을 시행합니다. 뿐만 아니라 궤양과 정맥류로 인한 현성 출혈을 보이고 있는 경우에도 내시경적 지혈을 위해 식도위내시경을 시행합니다. 내시경적 지혈은 원인 질환에 대한 근본적인 진단과 치료를 동시에 시행하는 것으로 국소주입법, 응고지혈법, 기계적 지혈법 등이 있습니다. 내시경으로 시야가 확보되지 않는 활동성 출혈 또는 지혈 실패 시 이차적으로 혈관색전술을 시행할 수 있으며 위의 방법들이 실패하여, 활동성 출혈이 지속되면서 혈역학적 불안정이 동반이 된다면 응급수술을 고려합니다.

상부위장관 출혈 진단 및 원인별 치료

 하부 위장관 출혈의 진단은, 혈역학적 불안정과 함께 혈변을 보이면 상부위장관 출혈을 확인해봐야 하므로 반드시 식도위 내시경을 먼저 시행합니다. 다음으로 하부위장관 출혈이 의심되면 40세의 소량출혈에서는 구불창자내시경을 시행합니다. 하지만 40세 이상이라면 대장내시경을 시행합니다. 구불창자내시경과 대장내시경은 차이는 검사 범위의 차이입니다. 구불창자내시경은 항문부터 구불창자내시경까지 전체 장 길이의 1/3 정도만 검사하는 것이며, 대장내시경은 직장 및 결장과 맹장, 회장의 말단까지 전 대장을 검사합니다.

 대량의 장출혈환자에서 출혈부위를 확인하고, 선택적 혈관 조영을 통해 혈관수축제를 주입하고 색전술을 시행하여 출혈 병병에 대한 치료를 하기 위해서는 혈관조영술을 시행합니다. 만약 상부위장관 출혈을 배제하고 대장내시경에서도 이상소견이 없다면 소장 출혈이 의심하에 캡슐내시경을 시행합니다. 

 잠혈일 경우 40세 이상에서는 대장내시경을 먼저 시행하고, 음성이면 상부 위장관 내시경을 시행합니다. 만약 상부위장관 증상이 있다면 상부위장관내시경을 먼저 시행합니다.

하부위장관 출혈 진단 순서