헬리코박터균, 소화성궤양, NSAIDs: 위 건강을 위한 조기발견과 치료

소화기학(Gastroenterology) Chapter 04. 위, 십이지장 질환에 대해 살펴보겠습니다.

[목차]

1. Helicobacter pylori 감염

2. 소화성 궤양(Peptic ulcer disease)

3. NSAIDs 유발 소화성 궤양

4. 소화성 궤양의 합병증

1. Helicobacter pylori 감염

 헬리코박터균은 urease을 통해 urea를 분해하여 염기성의 NH3를 생성하면서 위산의 산성환경으로부터 보호를 합니다. 헬리코박터균 감염은 실제 모든 환자에서 만성 활동성 위염을 일으키고, 10-15%의 환자에서 소화성 궤양을 일으킵니다. 헬리코박터균 감염과 관련된 질환 4가지는 1) Chronic atrophic gastritis, type B 2) Peptic ulcer 3) Gastric MALT lymphoma 4) Gastric adenocarcinoma 가 있습니다.

 헬리코박터균 감염 진단은 내시경을 이용하여 위 조직 생검을 통해 이루어집니다. 우리나라에서는 신속 요소분해효소 검사(Rapid urease test, CLO test)를 합니다. 내시경을 할 때 환자의 위 내부를 확인하고 위점막에서 조직 샘플을 채취합니다. 채취한 조직 시료를 특수한 시약과 함께 처리하여 그 결과가 노란색이면 음성, 붉은색이면 양성반응으로 헬리코박터균이 존재함을 확인합니다.

CLO test

 위암을 고려하지 않아도 되는 상황에서는 내시경을 이용하는 위 조직 생검보다는 요소 날숨 검사를 통해 진단합니다. 이 검사는 방사성 표지된 요소가 들어 있는 캡슐을 섭취한 뒤 일정 시간 후 환자의 숨에서 나오는 요소 기체의 양을 측정하여 헬리코박터균의 존재 여부를 확인하는 원리로 진단합니다. 비교적 간단하고 신속하며, 비침습적이라 제균 치료 후, 조기 추적 검사에 이용되는 검사방법입니다.

수소호기검사 과정

 헬리코박터균 감염 제균 치료요법의 적응증은 1) 헬리코박터균과 관련된 위, 십이지장 궤양이 확인된 경우 2) Low grade B-cell lymphoma 3) 조기 위암의 내시경적 절제 후입니다. 단일요법으로는 효과가 없으며, 7일간 병합요법이 효과적입니다. 3제 요법으로 Omeprazole + Clarithromycin + Amoxicillin(또는 Metronidazole)을 2주간 사용하는 것이 가장 우선적으로 적용되는 치료제이며 4제 요법은 Omeprazole + Bismuth subsalicylage + Metronidazole + Tetracycline으로 1차 3제 요법에도 실패 시 바로 4제 요법을 2주간 시행합니다. 

 헬리코박터균 감염 치료 후 추적검사로 요소 날숨 검사를 일반적으로 선호하지만 위궤양이 있는 경우는 내시경을 해야 하므로 CLO test로 추적검사를 합니다. 치료 종료 후 최소한 4-6주 경과 후에 시행하게 됩니다.

2. 소화성 궤양

 소화성 궤양의 가장 흔한 원인으로 헬리코박터균, NSAIDs, 담배, 스트레스가 있습니다. 흡연의 경우 이자의 Bicarbonate 분비를 억제시키고 위비움시간을 촉진시켜 샘창자궤양의 빈도를 높이며 헬리코박터균 감염과 연관이 있습니다. 그 결과 치료 반응을 낮추고 재발률을 높입니다. 

 샘창자 궤양은 샘창자의 1st portion에서 95% 발생하며 위산분비가 증가하고 중탄산염 분비가 감소하고 위비움시간이 빨라지면 샘창자궤양이 발생위험도가 증가합니다. 위궤양은 Antrum에서 대부분 발생하며 점막의 방어기능 저하가 주된 발병기전에 해당합니다. 

 소화성 궤양의 경우 명치 부위의 타는 듯한 통증을 호소하며 신체진찰 시에 명치 부위 압통이 가장 흔하게 나타나고 반동압통 및 복벽 경직은 천공을 시사하는 소견에 해당합니다. 아래표는 샘창자궤양과 위궤양을 비교한 표로, 식사 후 바로 속이 쓰리면 위궤양, 2-3시간 후에 속이 쓰리면 샘창자 궤양 가능성이 높습니다. 

샘창자궤양과 위궤양 비교

  소화성 궤양의 진단은 상부위장관 내시경이 가장 민감하며 특이적입니다. 상부위장관 내시경은 조직검사가 가능하고 헬리코박터균 검사 또한 가능하며 모든 위궤양에서 악성 궤양을 감별하기 위해 위의 여러 곳에서 조직검사를 시행하고 조직검사에서 양성이더라도 치료 8-12주 뒤에 추적검사로 내시경 검사를 시행해야 합니다. 샘창자궤양은 대부분 조직검사는 하지 않고 내시경으로 십이지장궤양을 확인했으면 바로 진단하면 됩니다. 그 이유는 십이지장암이라는 것 자체가 거의 없다고 봐도 될 정도이기 때문에 조직검사까지 시행하지 않습니다. 

 소화성 궤양의 치료는 항궤양치료제로 양성자펌프억제제, H2-blocker, 제산제, 점막보호 및 증강제인 Sucralfate로 합니다. 생활습관교정으로 피해야 할 것들에는 NSAIDs, 커피, 카페인 함유된 음료, 흡연, 음주가 있습니다. 

3. NSAIDs 유발 소화성 궤양

 NSAIDs는 가장 많이 처방되는 약제 중 하나로, 복용자의 50-60%에서 소화불량, 구역감 등의 증상을 보이며 3-4%에서 소화성 궤양이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 

 NSAIDs는 위벽을 보호하는 기전 중 하나인 Prostaglandin 합성을 억제하여 소화성 궤양을 유발하게 되며 위험인자로 고령, 궤양 과거력, 스테로이드 병용, 항응고제 병용 등이 있으며 헬리코박터균 감염, 흡연, 음주 또한 NSAIDs 유발 소화성 궤양을 일으키는 위험인자라고 알려져 있습니다.

 NSAIDs 유발 소화성 궤양의 진단은 식도위내시경으로 치료는 NSAIDs를 끊을 수 있을 때 NSAIDs를 끊고, H2-blocker 또는 PPI를 복용하며 NSAIDs를 끊을 수 없을 때는 PPI(Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole)를 복용합니다.

 NSAIDs를 복용 중이지만 아직 궤양은 없는 경우나 진행을 막기 위한 예방으로 Prostaglandin 유사체인 Misoprostol을 투여하는데 이는 임산부에서는 금기증에 해당합니다. 또 다른 예방약으로 PPI, Selective COX-2 inhibitors(Celecoxib, Rofecoxib)로 약제를 변경합니다. Celecoxib는 심혈관에 안 좋다는 보고가 있어 심혈관 환자에게는 사용하지 않습니다. 

4. 소화성 궤양의 합병증

 소화성 궤양의 합병증 중 수술 적응증에 해당하는 것은 출혈, 천공, 협착 및 폐쇄가 있습니다. 

 먼저 출혈은 소화성 궤양 합병증 중 가장 흔하게 나타납니다. 대부분 내과적 치료에 잘 반응하지만 그렇지 않은 경우에는 수술이 필요합니다.

 다음으로 천공입니다. 천공의 증상으로 갑작스럽게 시작된 심각한 명치 주변의 통증으로 복부 진단 시 압통과 반발압통이 모두 확인됩니다. 천공이 의심될 때는 내시경, 위장조영술은 절대로 시행해서는 안되며 바로 선 자세에서 가슴 X선 사진에서 횡격막 아래에서 free-air가 보이면 천공으로 진단할 수 있으며 잘 보이지 않는다면 양쪽 복부 옆누움 사진이나 복부 CT 추가 촬영합니다. 처치는 응급개복술을 시행합니다.

횡격막 아래 free-air 가슴 X선 사진

 위 날문 협착 및 출구 폐쇄는 주로 샘창자 궤양에서 발생하며 궤양이 회복이 되면서 흉터가 생기는데 이것이 협착과 출구폐쇄를 발생시키게 됩니다. 치료는 수분 및 전해질 보충, PPI 투여하여 속 쓰림 증상호전 시키고 코위관 삽입 및 흡인을 하여 보존적 치료를 하지만 호전되지 않는다면 내시경 풍선확장술이 효과적입니다.