변비와 직장류: 증상, 원인, 진단 및 치료 방법에 대한 이해

소화기학(Gastroenterology) Chapter 01-1. 변비, 직장류에 대해 살펴보겠습니다. 

[목차]

1. 변비(Constipation)

2. 직장류(Rectocele)

[1. 변비]

  변비는 지속적으로 변을 자주 보지 않고, 변을 볼 때 어려움 느끼는 것으로 주 3회 미만의 배변활동을 보이는 것으로 정의합니다. 

 변비의 가장 흔한 원인은 저섬유소 식이와 잘못된 배변습관 때문으로 대부분이 기질적 원인이 없는 특발성입니다.   원발성 변비는 위장관신경계 이상으로 대변의 대장 통과 시간이 지연되어 발생하는 서행성 변비와 대장통과시간은 정상이나 내항문괄약근이 이완되지 않아 발생하는 골반저기능장애/기능성직장출구폐쇄증이 있습니다.  

 변비의 임상양상으로 배변 시 과도한 힘주기, 덩어리 지거나 딱딱한 변, 잔변감 및 배출 장애, 원활한 배변을 유도하기 위해 손가락을 사용하거나 골반 아래를 누르는 증상들이 나타납니다. 

 변비의 진단은 90% 이상에서  원인 질환을 찾지 못하며, 대부분 기질적 원인이 없는 특발성 또는 기능성 변비입니다. 따라서 정상적 배변에 관한 교육, 배변 습관 교정을 위한 장 훈련 행동요법, 규칙적인 운동, 수분과 섬유소의 적절한 섭취, 배변량을 늘리는 사하제의 복용 등으로 호전됩니다. 이러한 치료로 호전이 없는 경우와 체중감소 등의 경고 증상이 있는 경우 대장내시경, 대장바륨조영술 등을 시행하여 기질적 병변 유무를 확인해야 합니다.

 변비의 초기검사로 50세 이상의 경우 구조적으로 문제가 있는지 확인하기 위해 대장내시경을 시행하며 대장내시경 적응증으로는 체중감소, 직장출혈, 빈혈을 동반한 변비, 대장암이나 염증성 장질환 가족력이 있는 경우입니다. 

 심한 변비에는 대장/항문 기능 확인을 위해 1. 대장통과시간 측정 -> 2. 항문직장내압검사/풍선배출검사 -> 3. 배변조영술 순서로 검사를 시행합니다. 

 대장통과시간검사는 잘록창자 무력증을 확인하기 위함으로 radiopaque marker 경구 섭취 5일 뒤 단순 복부 촬영에서 marker의 80% 이상이 배설되면 정상으로 판단합니다. 하지만 표지자가 직장에 모여있는 경우는 골반저 기능장애로 판단하며 표지자가 장 전체에 남아 있는 경우는 지연성 통과로 잘록창자 무력증으로 판단합니다.

대장통과시간 검사

 대장통과시간 검사에서 위와 같은 이상이 확인되면 다음 검사로 항문직장내압/풍선배출검사 및 배변조영술 검사를 시행하여 골반저기능을 확인합니다. 배변조영술은 배변 시 변화되는 항문 직장부위의 구조를 관찰하는데 적합합니다. 모든 검사를 시행했음에도 변비와 복통을 호소한다면 과민성 대장 증후군을 의심합니다.

만성 변비 진단 알고리즘

  변비의 일반적 처치는 고섬유질 식이를 하고 배변 훈련을 하며 변비를 일으키는 약제의 투여를 금지합니다. 이러한 생활습관 교정 4~6주 이후에도 호전이 없는 경우 약물치료를 시작하며 팽창성 하제를 먼저 사용해 보고 효과가 없으면 삼투/염류성 하제를 사용하며, 여기에도 반응이 없으면 조심스럽게 자극성 하제를 사용해 볼 수 있습니다.

 팽창성 하제는 장내 수분을 흡착해 대변량 증가와 대장운동 촉진시켜 변의를 느끼도록 합니다. 삼투성 하제로 Lactulose/Lactitol이 있으며 합성 이당류로 소장에서는 흡수되지 않고 대장 세균에 의해 발효되어 지방산으로 변해 삼투작용을 증가시키고, 대장 운동을 자극합니다. 효과는 복용 후 2~3일이 지나야 나타납니다. 염류성 하제로 마그네슘염이 있으며 자신은 흡수되지 않고 삼투 현상을 일으켜 소장 내 축적된 수분을 대변으로 이동시킵니다. 마지막으로 자극성 하제는 대부분의 변비약에 해당하며 Senna가 대표적입니다. 장의 연동운동을 항진시켜 수분 흡수를 적게 합니다. 

 관장은 팽창과 함께 대장 점막에 자극을 주어 변의를 느끼게 하는 동시에 변을 부드럽게 만들어 주기 위해 Polyethylene glycol을 많이 사용합니다. Fleet 관장은 대장내시경 전 처치에 주로 사용되고 있습니다.

 그리고 골반저기능 장애에 의한 변비일 경우 생체되먹임 치료를 합니다. 이는 배변 시 골반 저 횡문근을 이완하게 하는 훈련으로 복압을 효과적으로 상승할 수 있도록 환자를 교육합니다. 

[2. 직장류]

  직장류는 직장과 질 사이의 벽이 얇아져서 주머니 모양으로 늘어나고, 배변 시 대변이 주머니로 들어가서 항문 밖으로는 잘 나오지 않는 질환입니다. 

 직장류의 원인은  자연분만 시 회음절개, 산부인과적 수술로 인해 발생하며 대부분 50대 이후의 여성에서 많이 생깁니다.

 직장류의 임상양상으로 변비, 가는 변, 잔변감, 항문 통증, 변실금 등의 배변 장애와 특히 서 있을 때 항문이 빠질 것 같은 느낌을 환자들이 많이 호소합니다.

 직장류의 진단은 직장수지검사를 통해 질장질벽이 아주 얇게 주머니 모양으로 늘어나 있는 것을 확인하고, 배변조영술로 확인합니다. 

 직장류의 치료는 식이요법, 케겔운동, 변 연화제 등의 보존적 치료를 우선적으로 하며 호전 없거나 일상생활 지장이 있으면 수술을 합니다.

직장류