급성 장폐색: 소장폐쇄, 대장폐쇄, 잘록창자 거짓막힘, 구불창자 꼬임

소화기학(Gastroenterology) Chapter 11. 급성 장폐색에 대해 살펴보겠습니다.

[목차]

1. 소장 폐쇄(Small bowel obstruction)

2. 대장 폐쇄(Large bowel obstruction)

3. 잘록창자 거짓막힘(Intestinal pseudo-obstruction)

4. 구불창자 꼬임(Sigmoid volvulus)

1.  소장 폐쇄

 소장 폐쇄의 원인은 크게 기계창자막힘증과 마비창자막힘증이 있습니다. 기계창자막힘증은 실제로 장관이 폐쇄되어 발생하는 것으로 가장 흔한 원인으로 수술 후 유착이 있습니다. 이 외에도 암에 의해서도 유발이 됩니다. 마비창자막힘증은 실제 장관 폐쇄는 없지만 연동운동 이상으로 발생합니다. 

 소장 폐쇄 임상양상은 기계창자믹힘증의 경우 복통이 동반되는 반면 마비창자막힘증은 대개 통증은 없고 불편감만 있습니다. 그리고 구토, 변비 등의 증상도 보입니다. 청진 소견으로 일반적으로 장음이 크게 들리지만 장의 허혈성 괴사가 발생하면 장음이 오히려 들리지 않게 됩니다.

소장 폐쇄 원인들

 장의 허혈성 괴사 상태를 '교액 상태'라고 하며 장의 혈액 공급이 차단되어 장 조직에 산소와 영양소 공급이 불충분하게 되면서 장 조직이 손상되고 염증과 국소적인 출혈이 발생하게 됩니다. 그 결과 발열, 빈맥, 국소적 압통, 백혈구 수가 증가한 소견들이 확인됩니다. 

 기계창자막힘증과 마비창자막힘증의 영상소견을 정리한 표입니다. 왼쪽이 기계창자막힘증으로 막힌 부위의 위쪽 장이 늘어난 소견이 보이며 air-fluid level이 관찰되며 대장에 가스나 변이 확인되지 않는 특징을 보입니다. 오른쪽은 마비창자막힘증으로 장 전반적으로 늘어난 소견을 보이며 대장에 가스와 변이 확인이 된다는 차이점을 보입니다. 

기계창자막힘증과 마비창자막힘증

 소장폐쇄의 치료에 대해 알아보겠습니다. 우선 기계창자막힘증의 경우 수액공급 및 전해질 보충을 하며 코위관 삽입을 통해 장내의 압력을 낮춰 폐쇄 증상의 악화를 방지합니다. 교액이나 감염이 의심될 때는 항생제를 투여하지만 routine 하게 사용하는 것은 아닙니다. 응급개복술을 해야 하는 경우로는 교액 의심 시, 복막염 징후, 교액까지는 아니지만 끼인 상태인 incarcerated, External hernia, midgut volvulus입니다. 마비창자막힘증의 경우 기지 질환 치료를 하며 코위관 삽입 및 흡인술을 통해 감압을 하며, 수분 및 전해질 보충을 합니다. 

2. 대장 폐쇄

 대장 폐쇄의 가장 흔한 원인은 대장암이며 장꼬임, 게실염, 탈장 등에 의해서 유발될 수 있습니다.

 대장 폐쇄의 증상으로 점점 악화되는 변비, 하복부 통증 및 복부 팽만입니다. 소장 폐쇄와 달리 구토는 나타나지 않습니다. 대장 폐쇄의 흔한 위치로는 Distal descending & Sigmoid colon이며 좌측 대장 폐쇄에 대한 치료는 감압을 위해 스텐트 삽입 후 환자의 상태가 안정화되면 폐쇄된 부위를 완전 절제합니다. 

3. 잘록창자 거짓막힘

 잘록창자 거짓막힘은 장의 근육 운동이 정상적으로 작동하지 않아 장의 움직임이 저하되어 장관이 음식을 밀어내는 능력에 문제가 생겨 나타나는 임상적 증후군으로 특별한 기질적 병변 없이 장폐색의 증상 및 징후들이 나타납니다. 장폐색의 증상과 징후가 보이며, 방사선 사진상으로도 장 폐색을 의심할 영상이 보이나 실제로 아무런 기계적 폐색이 없는 질병을 뜻합니다. 

 잘록창자 거짓막힘의 치료는 수액 및 영양공급, 진통제 등으로 대증치료를 합니다.

4. 구불창자 꼬임

 구불창자 꼬임은 대장의 일부인 구불창자가 꼬여있는 상태로 이로 인해 대장 내부의 내용물이 통과하지 못하게 됩니다. 만성 변비, 고령, 신경정신질환 및 약물 복용력이 구불창자꼬임의 선행인자라고 알려져 있습니다.

구불창자꼬임

 구불창자 꼬임의 임상양상은 급성 및 아급성 장폐색에 인한 갑작스러운 복통, 구토, 변비가 생깁니다. 심한 경우 교액상태가 되어 심한 복통, 반동압통, 빈맥이 나타나게 됩니다.

 구불창자 꼬임의 진단은 단순 복부 X선에서 뒤집힌 U자 모양의 커피콩처럼 보이며 대장조영술에서는 막힌 부위에서 새부리 모양이 확인됩니다. 그리고 복부 CT에서는 Whirlpool sign이 확인됩니다. 

왼쪽에서 차례대로 커피콩모양, 새부리모양, Whirlpool sign

 구불창자 꼬임의 치료는 교액상태 전이라면, 내시경 감압술을 통해 꼬여있는 구불창자를 풀고 감압 상태 유지를 위해 Rectal tube를 거치해 둡니다. 만약 구불창자가 풀리지 않는다면 응급 수술로 하트만 수술을 진행하며, 꼬임이 풀리더라도 재발률이 높아 이후 '예정 수술'을 시행합니다. 교액상태라면 감압과정이나 꼬임을 푸는 과정을 생략하고 바로 응급 수술을 진행합니다.