흉막과 종격동 질환의 효과적인 치료법과 근본적인 해결책

호흡기학 Chapter 16. 흉막과 종격동 질화에 대해 다뤄보겠습니다. 가슴막삼출, 삼출액의 분류 및 치료, 암죽가슴증, 혈흉, 기흉, 종격동 종괴에 대해 알아보겠습니다. 

[목차]

1. 가슴막삼출

2. 삼출액의 분류 및 치료

3. 암죽가슴증

4. 혈흉

5. 기흉

6. 종격동 종괴

1. 가슴막삼출(Pleural effusion)

 가슴막 삼출을 발견 시 가슴막천자(thoracentesis)를 즉시 시행하여 여출액(transudate)과 삼출액(exudate) 감별이 중요합니다. 가슴막천자의 목적은 삼출액의 성상 및 색 관찰하고 삼출액 및 기흉 제거를 위한 치료적으로 시행하게 됩니다. 여출액은 늑막 자제의 질환이라기 보다는 전신질환의 일부로 생기는 것으로 좌심실부전이 가장 흔하고, 간경화, 신증후군 등도 원인이 되며 이뇨제 투여 등으로 수분 조절을 합니다. 삼출액은 늑막 자체의 병변으로 부폐렴성 삼출액이 가장 흔하고, 악성흉수, 결핵성 흉수 등이 원인이 됩니다.

 Light criteria를 통해 여출액과 삼출액을 감별하고 아래 제시된 조건 중 한 개 이상 만족 시 삼출액에 해당합니다.

 1) 흉수 단백/혈청 단백 > 0.5

 2) 흉수 LDH/혈청 LDH > 0.6

 3) 흉수 LDH > 혈청 정상 상한치의 2/3 

 -> 하지만 단백의 차이가 3.1 이상이면 여출액으로 진단합니다.

Light's crieria

 여출액은 전신질환이라 추가검사 필요 없지만 삼출액 시 다음과 같은 검사 및 결과해석을 하게 됩니다. 먼저 WBC가 증가되어 있을 경우 중성구 증가는 부폐렴성 흉수, 림프구 증가는 결핵성/악성, 호산구 증가는 기생충/진균 감염을 의심할 수 있습니다. 림프구 증가 시 ADA 수치를 통해 40보다 높다면 결핵성을 의심하고 40보다 낮으면 악성을 의심해야 하는데, 여기서 주의할 점은 림프구 증가가 있는 상태에서 ADA 수치를 통해 40 기준으로 결핵성과 악성을 구분해야 합니다. 림프구 증가가 없는 상태에서 ADA 값이 40보다 높다고 하여 결핵성 흉수라고 해석하면 안 됩니다. 

2. 삼출액의 분류 및 치료

 삼출액은 부폐렴성 흉수(Parapenumonnic effusion), 결핵성 흉막염, 악성 흉수로 분류할 수 있습니다.

 먼저, 부폐렴성 흉수는 폐렴, 폐농양, 기관지확장증 등 폐감염과 관련해 발생한 모든 종류의 exudative, fluid, empyema는 부폐렴성 흉수의 말기 단계로 흉강에 농이 고인 상태입니다. 흉수 검사상 중성구 dominant 한 것이 특징이며 이에 대한 치료로 항생제와 가슴천자를 통해 진단 및 치료를 동시에 진행하고 실패해도 계속 반복합니다. 만약 항생제만으로 치료가 안된다면 항생제와 가슴관삽관을 즉시 시행합니다. 가슴관삽관의 적응증으로 1) 흉수 pH <7.2 2) 흉수 glucose < 60mg/dL 3) 그람염색(+) 또는 배양(+) 4) 농흉(Empyema)입니다. 

 결핵성 흉막염(TB pleurisy)은 흉수 검사 소견 상 림프구 dominant 하며 ADA(Adenosine deaminase) > 40이며 치료는 일반 결핵치료와 동일하게 항결핵요법을 시행합니다. 

 악성 흉수(Malignany pleural effusion)의 원인 질환으로 폐암이 가장 흔하고 유방암, 림프종이 있습니다. 흉수 검사 소견 상 림프구 dominant 하며 포도당 < 60mg/dL이며 CEA 증가되어 있습니다. 근치적 치료는 불가능한 상태로 호흡곤란 개선을 위해 치료적 흉강천자를 시행하며 이에 호전을 보이고 수개월 생존 가능 화학적 흉막유착술을 시행합니다.

 주 2-3회 흉수 1000mL까지 배액 되는 환자에게 유치흉막카테터 고려 할 수 있습니다.  

3. 암죽가슴증(Chylothorax)

 Thoracic duct 파괴되어 지방과 림프구 함유 된 암죽이 유출되어 흉강에 고인 것으로 진단은 Triglyceride(TG)가 110mg/dL이고 흉강천자 시 우윳빛의 액체를 보입니다. 치료는 가습관 삽입과 Octreotide를 투여합니다. 

4. 혈흉(Hemothorax)

 흉막강 내 혈액이 저류 된 상태로 흔한 원인으로 흉부외상이 있습니다. 증상은 무증상부터 출혈성 쇼크까지 다양하며 진단은 흉부 X선 사진으로 하며 서서 찍는 사진에서 혈흉이 관찰되려면 약 300-500mL의 피가 흉강 내 있어야 진단가능합니다. 치료는 손실 혈액량 보충과 동시에 즉각적인 흉관삽입을 통해 흉강 내 혈액 배액을 합니다.

5. 기흉(Pneumothorax)

 기흉에는 원발성 기흉, 이차성 기흉, 긴장성 기흉이 있습니다.

 원발성 기흉은 폐에 구멍이 생겨 공기가 새고 이로 인해 늑막강 내에 공기가 가스가 고이게 되는 질환으로 외부 공기 노출을 막기 위한 폐포에 기포가 발생한 후 터져 샌 공기나 가스가 늑막강 내에 고여 폐를 수축시키니다. 증상은 호흡곤란, 흡기 시 악화되는 흉통이 있습니다.

 진단은 신체진찰에서 병변 부위 타진상 과공명 소견과 청진상 호흡음의 감소가 관찰되며 가슴 X선 검사에서 Visceral pleural line이 보이는 것이 특징적입니다. 치료는 증상이 경할 경우 산소를 공급하면서 휴식을 취해 폐에서 새어나간 공기가 흡수되면서 원상 복구되길 기다립니다. 만약 치료가 심할 경우 가슴관 삽입을 통해 공기를 빼내는 시술을 하게 되며 재발이 심하면 수술을 고려합니다. 가슴관 적응증은 1) 기흉의 양이 큰 경우 2) 긴장성 기흉 3) 호흡곤란 등의 증상이 심한 경우 4) 반대 측 폐에 질환이 있는 경우 5) 가슴 X선상 기흉이 크기가 점점 커지는 경우 6) 외상에 의해 발생한 경우입니다.

기흉 X-ray: Visceral pleural line

 다음으로 이차성 기흉입니다. 다른 뚜렷한 폐질환으로 인해 이차적으로 발생한 기흉을 의미하는 것으로  가장 흔한 폐질환은 만성폐쇄성폐질환(COPD)이 있고 결핵, 남성섬유화증 등도 있습니다. 나이가 많고 폐기능도 나쁜 상태인 경우가 많아 일차성 기흉과 똑같은 정도의 기흉이라도 호흡 고란 등의 증상이 훨씬 심하게 나타나고 위험성이 더 크기 때문에 보다 적극적인 치료가 필요하고 대부분의 경우 흉관 삽관을 시행합니다. 

 긴장성 기흉은 호기와 흡기 전 구간에서 흉강에 양압이 가해지는 기흉으로 숨을 들이쉴 때에는 공기가 흉강 속으로 유입되지만 숨을 내쉴 때에는 흉강 속의 공기가 배출되지 못하여 흉강 속의 압력이 점점 높아지게 됩니다. 기흉이 발생한 쪽 폐가 완전히 찌그러지면서 반대쪽 폐와 심장까지 누르게 되면서 심한 호흡곤란과 청색증, 저혈압, 의식 저하 등의 증상이 나납니다. 가슴 X선 상에서 병변 측 폐는 허탈(collapse) 보이며 종격동은 반대 측으로 sifting이 관찰됩니다. 초응급 상황이므로 즉각적인 응급 천자 조치가 필요하며, 2nd ICS, midclavicular line에 바늘감압을 시도하고 산소투여 합니다. 그 후 가슴관 삽관 진행합니다.

6. 종격동 종괴(Mediastinal mass)

 폐, 심장, 대동맥, 식도 등 우리 몸에서 생존과 관계되는 거의 모든 장기들이 모여 있는 곳이 종격동이며 이 부위에 종괴가 생기게 됩니다. 해부적 구조에 따라 전상종격동, 중종격동, 후종격동으로 구분하며 전상종격동 종괴로 흉선종(Thymoma), 림프종(Lymphoma), 배아세포종(Germ cell tumor) 등이 있습니다.

 이 중 흉선종은 흉선의 상피세포에서 시작되는 암을 뜻하며 종양이 주변장기를 누르면 호흡곤란, 기침, 흉통, 연한 곤란 등의 증상이 나타납니다. 진단은 가슴 X선 촬영 및 CT, 이후 조직검사를 하게 되며 흉선제거술을 가장 우선적으로 고려합니다.