폐결핵 : 원인 및 감염 경로, 임상 양상과 진단 과정

호흡기학 Chapter 09-1. 폐결핵의 원인, 역학, 감염과 임상양상, 진단과정에 대해 다뤄보겠습니다. 

[목차]

1. 폐결핵의 원인, 감염

2. 폐결핵의 임상 양상

3. 폐결핵의 진단

4. 폐결핵의 진단과정

[1. 폐결핵의 원인, 역학, 감염]

 폐결핵의 원인 병원체는 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)으로 세포벽이 단단하여 약물의 침투력이 낮은 특징 때문에 염색되면 산성 알코올에 의해 탈색되지 않습니다. 이를 항산균, Acid-fast bacilli, AFB라고 합니다.

 폐결핵은 주로 전염력이 있는 폐결핵 환자가 기침, 재채기를 할 때 나오는 비말핵의 공기전파를 통해 직접 전파되며 공기 중에 수 시간 떠 있다가 다른 사람이 흡입을 하면 세기관지의 끝가지 도달하여 자리 잡아 발생하게 됩니다. 그런데 감염되었다고 전부 폐결핵이 되는 것이 아니라 감염된 결핵균이 죽을 수도 있으며 잠복 결핵이 될 수도 있고, 면역력이 떨어졌을 때 활동성 결핵이 될 수 있습니다. 즉, 결핵균에 감염되어 있더라도 90% 정도는 평생 동안 특별한 문제없이 잠복 결핵 상태로 있습니다. 

[2. 폐결핵의 임상양상]

 폐결핵의 임상양상은 성인과 소아가 많이 다릅니다. 성인은 어렸을 때 들어온 결핵균이 숨어 있다가 활성화되는 경우가 많습니다. 하지만 소아의 경우에는 처음 노출되어 들어온 결핵균이 바로 감염되어 문제들을 일으키게 됩니다. 이때 증상이 없을 수도 있지만 대부분 열도 나고 흉막에 염증이 생겨서 가슴통증이 발생합니다. 이 통증은 결핵균이 감염되어 자리 잡은 자리에서 생기는 것인데 이를 가슴 X선으로 확인하면 Ghon complex라고 하여 림프절이 커져 있는 것이 확인됩니다. 소아의 경우 질병이 빠르게 진행을 하고, 혈행성 전파 및 결핵 뇌수막염도 생길 수 있으므로 치료를 적극적으로 해줘야 합니다. 

Ghon comples

 잠복결핵 같은 경우에도 성인은 치료를 꼭 안 해줘도 되지만, 엄마가 결핵이어서 잠복결핵 검사를 해봤더니 소아에게 잠복결핵이 나온다면 치료를 반드시 해야 하고, 이 역시 치료를 하지 않으면 혈행성 전파되어 범발성 결핵 및 결핵 뇌수막염으로 진행할 수 있습니다. 

 성인의 폐결핵 초기 증상은 주간발열, 야간 발한, 체중감소, 식욕 부진, 피로 등의 비특이적으로 나타나며 90% 환자들이 기침을 하며 처음에는 아침에 주로 하는 마른기침을 보이다가 점차 화농성 가래를 동반하게 됩니다. 

 20~30%는 객혈을 동반하고 성인의 경우 한번 감염되어 오랫동안 잠복결핵을 가지다가 활성화되는 것으로 공동(Cavity)이라는 병변을 형성하여 폐 자체의 손상을 일으킵니다. 이 공동을 지나가는 큰 혈관이 터지게 되면서 대량객혈이 발생할 수 있으며 이때 출혈로 인해 혈압이 떨어져서 죽는 것이 아니라 기도가 피로 차면서 숨을 못 쉬어서 죽게 됩니다. 따라서 대량 객혈 발생 시, 피가 나는 쪽을 아래쪽으로 하여 한쪽 폐를 피로 채우더라도 다른 한쪽 폐를 살려야 하고 Duoble lumen cathter 같은 것으로 한쪽 폐는 suction 하고 다른 한쪽 폐는 Ventilation을 해서 지혈이 될 때까지 기다려야 합니다.

Aspergilloma

 그리고 과거에 손상된 폐 조직의 빈 공동 안에서 아스페르길루스가 자리 잡고 증식하는 것을 진균죵(Aspergilloma)라고 하며 조직을 파괴하는 침습성 병변이 아니므로 무증상인 경우가 많지만 객혈이 일어날 수 있습니다. 가슴 X선 및 가슴 CT에서 공동 안에 자리 잡은 둥근 종괴 형태가 확인되며 치료는 면역력이 정상인 환자에선 대개의 경우 치료가 필요 없지만 객혈이 혈관 시술 등의 방법으로 지혈되지 않는 경우에는 외과적 절제술로 폐엽 절제술을 시행합니다.

[3. 폐결핵의 진단]

 뚜렷한 원인 없이 2~3주 이상 기침 등의 호흡기 증상이 있으면 결핵을 의심하고 검사를 진행합니다. 임상 소견상 결핵이 의심되면 결핵의 과거력, 결핵 환자와의 접촉 여부에 대해서 물어봐야 합니다.

 전형적인 증상으로 발열, 체중감소, 야간발한, 기침 및 X-ray에서 공동이 확인되면 진단하기 어렵지 않지만 증상이 경미하거나 무증상인 경우가 많으므로 결핵이 의심되면 객담검사 및 흉부 CT, 객담 배출이 어려워 검체 확보가 안 되는 경우 검체 확보의 목적으로 기관지 내시경을 시행할 수도 있습니다.

 흉부 X선 검사는 결핵의 유용한 진단방법이지만 흉부 X선 검사 단독으로 결핵을 진단하지 않습니다. 흉부 X선 소견 상 결핵이 의심되는 병변이 있으면 가능한 한 과거에 시행한 흉부 X선 사진과 비교하고 객담 결핵균 검사를 실시하여 결핵을 확진합니다. 

 도말 검사 음성 폐결핵의 경우 흉부 X선 검사로 활동성 여부를 판단하기 어렵거나 결핵과 다른 원인질환의 감별이 어려울 경우 흉부 CT를 고려합니다. 흉부 CT는 가슴 X선 검사와 비교하여 공동이 더 잘 발견되고 소엽중심설 소결절, 즉 Tree-in-bud 양상 등이 기도를 통한 폐결핵 파급 소견이 뚜렷하게 보입니다. 

 검사실 진단으로 항산균 도말검사(ARB microscopy), 결핵균 핵산 증폭검사(TB-PCR), Xpert MTB/RIF, 항상균 배양검사, 약제 감수성 검사 등이 있습니다. 

 항산균 도말검사는 기본 검사로, 폐결핵이 의심되면 최소한 2회, 가능한 3회 채취하여 항상균 도말 및 배양검사를 시행하며, 항상균 도말검사는 가능한 빨리 시행하고, 도말 양성 결과는 24시간 이내에 통보해야 합니다. 객담을 받기 어려운 경우에는 Hypertonic saline으로 객담을 유도하거나, 기관지내시경을 이용합니다.  즉, AFB staining은 도말하여 육안으로 보는 검사로, 실제로 폐결핵이 있다 하더라도 50%에서 확인이 안 될 수 있기 때문에 AFB staining에서 결핵균이 안 보이더라도 결핵을 완전히 배제하지 못합니다. 따라서 PCR 검사와 배양검사를 같이 해야 합니다. 

 결핵균 핵산 증폭검사(TB-PCR)는 결핵이 의심될 때 도말 및 배양검사와 함께 결핵균 핵산증폭검사를 시행하며 하며 결핵균에만 특이하게 존재하는 핵산(DNA)의 특정 염기서열을 증폭하여 확인하는 검사입니다. 

 항산균 배양검사는 결핵을 확진하기 위한 가장 중요한 검사로, 결핵균검사를 위해 의뢰된 검체는 항산균 도말검사 및 배양검사를 동시에 시행해야 합니다. 결핵균은 천천히 자라므로 detection 될 때까지 4~8주 정도 걸리며 항상균 증식이 확인되면 신속히 결핵균과 비결핵 항상균 감별검사를 시행하여 결과를 통보해야 합니다. 

 Xpert MTB/RIF는 결핵균 특이 유전자 및 Rifampin 약제 내성 유전자를 2시간 이내에 검출 및 확인하는 검사로 재치료와 같이 다제내성 결핵의 가능성이 높은 경우 초기 검사로 시행합니다. 

[4. 폐결핵의 진단과정]

  앞서 폐결핵의 진단하기 위한 방법에 대해 살펴보았고, 이를 정리하는 차원에서 폐결핵의 진단과정에 대해 알아보겠습니다. 

 호흡기 증상으로 내원한 환자의 임상 소견상 폐결핵이 의심되면 먼저 흉부 X선 검사와 객담 항산균 도말 및 배양검사 그리고 결핵균 핵산증폭검사를 시행하고 그 결과에 따라 다음과 같이 폐결핵을 진단합니다.

폐결핵 진단과정

1) 도말 검사 양성이면서 결핵균 핵산증폭검사 양성인 경우는 폐결핵으로 진단하고 결핵 치료와 경과를 관찰합니다. 재치료 등 다제내성 결핵이 의심되는 경우 Xpert MTB/RIF 검사를 시행하거나, 도말 양성 객담을 대상으로 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사를 시행합니다. 

 

 

2) 도말 검사 양성이면서 결핵균 핵산증폭검사 음성인 경우는 폐결핵이 아닌 비결핵 항산균 폐질환으로 잠정 진단하고 추후 비결핵 항산균 배양을 확인하고 균동정 검사를 시행합니다.

 

3) 도말 검사 음성이면서 결핵균 핵산증폭검사 양성인 경우는 폐결핵으로 진단하고 결핵 치료 후 경과 관찰을 합니다. 추후 배양 검사결과를 확인하여 결핵균이 확인되면 약제 감수성검사를 시행하고, 재치료 등 다제내성 결핵이 의심되는 경우는 배양도니 결핵균주를 대상으로 리팜핀 또는 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사를 진행합니다. 

 

4) 도말 검사 음성이면서 결핵균 핵산증폭검사 음성인 경우는 환자의 임상증상 또는 영상학적 소견에서 폐결핵이 의심되지만, 객담 도말검사와 결핵균 핵산증폭검사가 음성이면서 항결핵 효과가 없는 광범위 항생제 치료에 반응이 없고, 진료 의사가 전기간의 결핵 치료를 시행하기로 결정한 경우를 도말 음성 폐결핵이라고 정의합니다. 도말 음성 폐결핵으로 진단하여 결핵 치료 중인 환자에서 배양 검사 결과 양성인 경우에는 결핵으로 확진이 가능합니다. 그러나 배양결과 음성이더라도 결핵 치료로 임상증상 및 영상학적 소견이 호전을 보이면 진료의사가 임상적으로 판단하여 배양 음성 폐결핵으로 최종적 진단할 수 있습니다.