흉통과 숨가쁨, 폐색전증의 이유와 원인 증상

호흡기학 Chapter 15. 폐색전증에 대해 다뤄보겠습니다. 폐색전증 정의 원인 임상양상 검사 치료 "누워있다가 갑작스러운 호흡곤란"에 대해 알아보겠습니다.

[목차]

1. 폐색전증 정의 및 원인

2. 임상양상

3. 검사 

4. 치료

1. 폐색전증 정의 및 원인(Pulmonary embolism)

 폐색전증은 심부정맥의 혈전이 이동하여 폐혈관을 막은 상태로 폐혈관의 색전증이라고 정의합니다. 원인은 주로 수술로 인해 오래 누워있는 환자에게서 발생하고 이는 움직임 제한 시 혈행의 정지가 되는 것이 원인으로 작용합니다. 그리고 비만이나 임신, 산후기간, 피임약, 호르몬 등의 과응고 상태에서도 폐색전증이 발생할 수 있습니다.

2. 임상양상

 폐색전증의 가장 흔한 케이스는 입원하여 누워있다가 갑작스러운 호흡곤란과 빈호흡이 나타나는 것입니다. 이는 대량 폐색전증을 시시합니다. 흉막통증, 기침, 객혈은 흉막에 가까운 원위부에 위치한 작은 폐색전증을 시사하는 소견도 나타날 수 있습니다.

3. 검사

폐색전증 배제하기 위한 검사와 진단하기 위한 검사로 나뉩니다. 우선 배제하기 위한 검사에 대해 알아보겠습니다. D-dimer는 폐색전증이 있다면 이 수치는 높게 측정이 됩니다. 하지만 심근경색, 폐렴, 심부전, 암 또는 수술받은 환자에서도 이 수치는 높게 나올수 있으므로 만약 폐색전증 의심되는 환자에서 D-dimer 수치 측정 시 높게 측정이 된다고 해서 폐색전증이라고 진단할 수는 없지만 낮게 측정이 된다면 이 환자는 적어도 폐색전증이 아님을 알 수 있는 단서로 활용됩니다. 다음으로 폐색전증을 진단하기 위한 검사로 전산화 단층촬영(Spiral CT)이 있습니다. 폐색전증의 진단에 가장 중요한 검사 중 하나로 영상에서 마치 'Polo' 모양의 소견이 관찰되는 데 이는 혈관 속에 혈전이 끼어 있는 모습이 확인되는 것입니다.

Polo ming sign of PE

그 외에 폐 환기-관류 스캔, 도플러 하지정맥초음파, 폐도앰겡 대한 혈관조영술 검사가 있습니다. 폐환기 관류스캔은 혈류가 감소하거나 없는 것을 의미하는 관류 결손이 확인하는 검사로 신부전 등으로 조영제 독성에 민감한 CT 촬영이 힘든 환자에서 시행됩니다. 도플러 하지정맥초음파는 진단이 애매할 때 폐색전증의 선행질환인 심부정맥혈전증을 검사하기 위해 다리에서 정맥 초음파를 확인하는 것입니다. 폐동맥에 대한 혈관조영술은 앞서 나열된 검사법에 비해 환자에게 큰 부담을 주는 검사이므로 우선적으로 시행되지 않지만 폐색전증의 진단에 가장 정확한 검사입니다.

폐색전증 환자 진단 flow

4. 치료

 폐색전증 치료에 대해 알아보겠습니다. 치료방침을 정하기 위해 우심실 기능을 확인하기 위해 심초음파를 시행해야 한다는 것이 놓치기 쉬운 포인트입니다.

 급성 폐색전증의 조기 치료로 항응고 치료는 합니다. 항응고 치료의 대표적인 치료제로 헤파린이 있으며 헤파린 치료 1주일 이내 와파란으로 교체하여 유지치료 합니다. 금기가 없다면 비경구 항응고제인 리바록사반, 폰다파리눅스 등의 NOACs를 비타민K 길항제와 동시에 투여함으로써 이미 생긴 혈전을 용해시키지 못하지만 추가적으로 형성되는 것을 막을 수 있습니다. NOACs(New oral anticolagulants)는 주사제인 표준헤파린은 환자에게 불편감을 초래할 수 있고 와파린은 치료 범위가 좁고 36-42시간으로 반감기가 길어 항응고 효과의 발현 및 상쇄에 약 5일이 소요되며 다양한 음식 및 약제와의 상호작용이 있어 세심한 조절이 필요하다는 단점이 있었습니다. 최근 이러한 단점을 보완하여 경구투여가 가능하고 혈액검사 모니터링이 필요 없고 용량 조절이 필요 없으며 음식 혹은 약제와의 상호작용이 적은 이상적인 항응고제가 바로 NOACs입니다.

 다음으로 하대정맥 필터 치료는 하대정맥을 막음으로써 다리나 골반 내의 큰 혈전이 폐로 색전을 일으키는 것을 방지하는 목적으로 사용됩니다. 혈전용해치료, 수술적 색전제거술 등이 금기인 경우는 하대 정맥필터가 필요하며 수술적 색전제거술 시행 전에도 보통 시행합니다. 

 혈전 용해술(Streptokinase, Urokiase, Alteplase, t-PA)은 혈압이 심하게 감소할 정도로 심한 폐색전증과 같은 응급상황에서는 아주 위험한 치료임에도 불구하고 중대한 출혈을 일으 킬 만한 금기증이 없다면 적용합니다. 이는 짧은 시간 시간 투여하는 것이 좋으며 24시간 지속 투여 시에는 출혈의 위험성이 높아 그 이상은 추천되지 않습니다. 만약 혈압이 흔들릴 정도로 심한 폐색전증 환자가 출혈 위험성으로 혈전 용해제 투여받을 수 없다면 수술을 이용한 색전 제거술을 적용합니다. 수술적 혈전제거술은 폐색전의 위치가 외과적으로 접근이 용이한 폐동맥의 큰 분지이면서 혈전용해치료가 금기이거나 실패한 경우 적용하게 됩니다. 

 요약하다면 다음과 같습니다. 환자의 혈압이 안정적이라면 Heparin 사용시작하여 1주일 후 와파린으로 바꿔 유지치료 진행합니다. 만약 환자가 활동성 출혈을 보이면 적용시키지 못합니다. 헤파린 금기증, 재발할 경우 IVC filter 적용시킵니다. 다음으로 환자의 혈압이 불안정하면 혈전용해제와 혈전제거술을 고려할 수 있습니다. 혈전용해술은 Urokinase, Streptokinase, t-PA(조직플라스미노겐)을 사용하며 만약 혈전용해술 금기에 해당하거나 내과적 치료 실패 시 혈전제거술(Embolectomy)을 시행합니다. 혈전용해술 금기증은 1) 시기와 무관한 뇌출혈 과거력 2) 1년 이내 뇌경색이나 기타 뇌혈관 질환 3) 180/110mmHg 이상의 고혈압 4) 대동맥 박리 의심 5) 월경을 제외한 활동성 출혈 6) 최근에 수술, 항혈전제 복용입니다.