만성폐쇄성폐질환 이해하기: 원인과 증상부터 치료법까지

호흡기 Chapter 11. 만성폐쇄성폐질환(COPD)에 대해 다뤄보겠습니다. 만성폐쇄성폐질환총론, 증상, 진단, 평가 및 치료, 급성 악화 "호흡곤란 이유" "기침과 가래 계속 나오는 이유"에 대해 알아보겠습니다.

[목차]

1. 만성폐쇄성폐질환 총론

2. 증상 및 진단

3. 평가 및 치료

4. 급성악화

1. 만성폐쇄성폐질환 총론

 만성폐쇄성폐질환은 완전히 회복되지 않는 기류제한을 특징으로 하며 흡연이나 실내외 먼지/가스에 의해서 기도와 폐포가 손상되어 호흡기 증상을 일으키는 질환을 말합니다. 역학적으로 COPD는 전 세계적으로 유병률과 사망률이 매우 높은 질환으로 위험인자에 대한 노출이 줄지 않고 인구 고령화로 인해 계속 증가하는 추세가 될 것입니다. 

 원인으로는 흡연, 기도과민반응, alpha1-antitrypsin deficiency 등 유전요소, 실내외 대기오염 등이 있으며 이로 인해 폐염증이 유발되어 폐실질 파괴(폐기종)와 만성 기관지염 및 소기도질환이 발생하여 기류제한이 제한이 됩니다. 그 결과 호흡곤란 및 COPD의 특징적인 증상이 나타나게 됩니다. 

 기도 내강의 병리학적 변화로 인해 발생하는 염증과 말초기도의 협착은 주로 FEV1 감소로 나타나고, 폐기종에 의한 폐실질 손상은 FEV1 감소와 가스 교환(폐확산능) 장애를 주로 초래합니다.

2. 증상 및 진단

COPD를 의심하는 경우는 40세 이상의 성인에서 흡연 등 위험인자에 노출된 적이 있으면서 호흡곤란, 기침, 가래를 만성적으로 동반하는 경우입니다. 

 진단은 COPD의 진단과 추적관찰에 있어서 가장 중요한 검사인 폐기능검사가 있습니다. 기관제 확장제 투여 후 REV1/FVC < 70% 을 통해 Obstructive pattern 임을 확인하고 비가역적 폐쇄임을 통해 임상양상과 함께 COPD 진단하는데 도움이 됩니다. 폐확산능(DLco)이 감소는 폐실질 파괴로 인한 소견으로 중증도를 잘 반영합니다. 그리고 영상검사로 흉부 X선 검사를 통해 폐의 과다팽창, 폐의 과투과성, 폐혈관 음영의 급격한 소실 등의 특징적인 소견이 확인됩니다.

COPD 진단적 flow chart

COPD와 감별해야 할 대표적인 질환으로 천식이 있습니다. 이미 천식에 대한 내용을 다뤘었지만 천식과 COPD 한 눈에 비교분석 하는 표를 통해 감별하는 데 도움이 되었음 합니다. 

천식과 COPD 특징별 정리

3. 평가 및 치료

 COPD 치료를 결정하기 위해 mMRC 호흡곤란수와 악화횟수를 통해 환자군을 분류하고 각 분류군에 적합한 치료약을 선택하고 있습니다. 먼저 mMRC는 호흡곤란 정도를 나타내는 지표로 0점에서 4점까지 있으면 대표적으로 mMRC 2점은 "평지를 걸을 때 숨이 차서 동년배보다 천천히 걷거나, 자신의 속도로 걸어도 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다." 정도의 호흡곤란 정도를 말합니다. 그 기준을 따라 초기 약물 치료를 다음과 같이 2023 Guideline에 따라 정리해 놓은 표입니다. 예를 들어, mMRC 2점 이상, 그리고 병원을 갈 정도로 급성 악화가 한 차례 있었다면 Group E로 분류되어 초기 치료를 "LABA + LAMA"를 고려합니다.
 참고로 LABA는 Long-Acting Beta2-Agonist로, 기관지에 있는 Beta2-adrenalin receptor를 자극하여 기관지 근육을 이완시켜 기관지가 확장되고 호흡을 용이하게 됩니다. 대표적으로 올로다테롤, 살메테롤이 있습니다. LAMA는 Long-Acting Muscarinic Antagoinst로, 아세틸콜린 수용체를 차단함으로써 아세틸콜린이 기관지 근육을 수축시키려는 것을 억제하여 기관지를 확장시켜 호흡을 용이하게 합니다. 대표적으로 티오트로피움이 있습니다.

COPD initial pharmacological treatment

4. COPD의 급성악화

 COPD 환자의 기본적인 호흡기 증상인 호흡곤란, 기침, 가래 양 및 색깔 등이 하루치 변동범위를 넘어서 추가적인 치료가 필요한 정도로 급격히 나빠진 상태를 말합니다. 

 원인으로 바이러스와 세균 등의 기도감염으로 흔하게 일어날 수 있으며 부정맥, 기흉으로 유발 될 수 있습니다.  증상은 호흡곤란의 악화, 기침의 증가, 가래양의 증가 또는 가래색의 변화가 있습니다.

 COPD 급성 악화의 치료는 기도수축이 발생하기 때문에, 평소 사용해온 지속성기관지확장제 이외에 추가적으로 속효성기관지 확장제 치료가 필요합니다. 그리고 급성악화의 주된 기전은 염증반응이기 때문에 전신스테로이드 사용이 필요합니다. 화농성가래를 동반한 급성악화 환자나 기계환기가 필요한 환자에서는 항생제 투여를 5-7일 권고하고 있으며 국내에서 허가사항을 가지고 있는 항생제는 Zabofloxacin이 유일합니다.

 다음으로 저산소증이 동반된 COPD 악화치료는 핵심치료는 산소요법으로 산소포화도를 88-92% 정도로 유지합니다. 만약 COPD 화자의 경우 고농도 산소를 투여하면 이산화탄소 축적이 발생하여 Apnea, Confusionn, Coma 등이 발생할 수 있으므로 따라서 산소 요법 시행 시, 30-60분 후에 ABGA를 시행하여 이산화탄소의 축적 없이 적절한 산소농도에 도달했는지 확인합니다. (SaO2 90%, PaO2 60mmHg!!)

 환기보조방법에는 비침습적 환기와 침습적 환기가 있으며 환자가 의식이 없거나 증상이 매우 심한 경우를 제외하면 기본적으로는 비침습적 환기보조를 시행하고 환자의 상태가 나아지지 않으면 이후 침습적 환기 보조를 시행합니다. 비침습적 기계환기의 적응증으로 1) 호흡산증(pH 7.35이하 또는 PaCO2 45mmHg 이상) 2) 호흡보조근의 사용, 역설적 복근운동, 또는 늑간수축(함몰)이 관찰된 정도의 심한 호흡곤란 3) 산소치료에도 불구하고 저산소혈증 지속 입니다.