피로와 기운 없음, 만성 간염과 자가 면역 감염의 증상, 원인, 치료법

소화기학(Gastroenterology) Chapter 4. 만성감염에 대해 다뤄보겠습니다. 만성 간염 개론, 만성 B형 간염, 만성 C형 간염, 자가면역 간염에 대해 알아보겠습니다. 

[목차]

1. 만성 간염 개론

2. 만성 B형 간염

3. 만성 C형 간염

4. 자가면역 간염

1. 만성 간염 개론

 만성 간염이란 6개월 이상 간세포 괴사 및 염증이 진행하는 만성 염증성 간 질환을 의미합니다. 한국에서는 B형 간염, 알코올, C형 간염순서로 만성감염을 호발하는 원인입니다. 외에도 자가면역성 간염, 약제 유발성 간 손상, 윌슨병 등이 있습니다.

2. 만성 B형 간염(Chronic hepatitis B)

 만성 B형 간염은 6개월 이상 HBsAg (+) 와 AST/ALT 상승이 지속되어 있는 상태를 말하며 출생 시 감염 되면 90% 만성화 되고 성인 때 감염되면 약 1%에서 만성화 됩니다. 가장 흔한 임상양상으로 피로가 있습니다. 

 만선 B형 간염의 자연경과는 면역관용기, HBeAg 양성 면역반응기, 면역 비활동기, HBeAg 음성 면역활동기(=면역탈출기), HBsAg 소실기가 있습니다. 면역관용기(Immune tolerant phase)는 HBeAg 양성이고 혈청 HBV DNA가 매우 높은 수치를 보이지만 바이러스에 대한 면역 반응이 거의 없고 혈청 ALT가 지속적으로 정상이며 간 조직에 염증이 없거나 경미한 시기를 말합니다. HBeAg 양성 면역반응기(Immune active = Immune clearance phase)는 면역관용기 HBV 감염자들이 나이가 들면서  바이러스에 대한 면역반응이 시작되어 HBeAg 양성이고, 혈청 HBV DNA의 감소와 상승이 반복이 되고 혈청 ALT의 간헐적 혹은 지속적 상승을 나타내는 시기입니다. 간 조직 소견은 중등도 이상의 염증 소견, 간 손상 정도에 따라 다양한 단계의 섬유화가 존재하며 결과적으로 HBV DNA 증식이 억제되면서 일부에서 HBeAg의 혈청 전환이 이루어집니다.

만성 B형 간염 자연경과에 따른 혈청학적 marker

 만성 B형 간염의 급성 악화 원인은 1. 재활성(HBeAg(+), IgM anti-HBc(+)) 2. 혈청전환(HBeAg(+), anti-HBe(-) -> HBeAg(-), anti-HBe(+))로 전환 3. 다른 바이러스나 약물 유발 간염 4. 간세포암 발생이 있습니다. 

 만성 B형 간염 치료는 1) 비대사성 간경변이나, 간세포암이 있을 때는 HBV DNA가 검출되는 모든 사람 2) 대상성 간경변이 있는 경우 HBV DNA가 2,000IU/mL 넘는 경우  3) HBeAg이 양성인 경우 HBV DNA가 20,000IU/mL를 넘고 ALT가 2배 이상 상승한 경우 4) HBeAg이 음성인 경우는 HBV DNA가 2,000IU/mL를 넘고 ALT가 2배 이상 상승한 경우 치료합니다. 

 따라서 간경변이 없는 만성 B형 간염 환자에서는 우선적으로 ALT가 2배 이상 상승했는지 확인하고, 상승한 경우 HBeAg(+)면 HBV DNA가 20,000IU/mL를 넘는지, HBeAg(-)면 HBV DNA가 2,000IU/mL를 넘는지 확인한 후 치료를 결정하면 됩니다. 

만성 B형 간염 치료 flow 차트

3. 만성 C형 간염(Chronic hepatitis C)

급성 C형 간염의 약 85-90% 정도 높은 비율로 만성으로 이행합니다. 임상양상으로 피로가 일반적이며 진단은 Anti-HCV와 HCV RNA로 합니다.

Anti-HCV와 HCV RNA 통한 만성C형간염 진단

 Anti-HCV는 C형간염 바이러스에 노출되었을 때 만들어지는 항체를 말하며 바이러스에 감염되었는지 여부를 확인하는데 사용이 되며 감염의 현재 상태에 대해서는 확인 할 수 없습니다. HCV RNA는 C형간염 바이러스의 유전자를 직접 확인한 것으로 감염 상태의 확인과 감염의 정도를 파악하는데 사용됩니다. 

 치료는 유전자 2형은 Sofosbuvir + Ribavirin으로 하고 나머지 1,4,5,6 형은 Ledipasvir/Sofosbuvir로 치료합니다. 3형은 Daclatasvir + Sofosbuvir로 합니다. 그리고 모든 유전자형에서 통용되는 치료제 조합은 Glecaprevir/Pibrentasvir와 Sofosbuvir/Velpatasvir가 있습니다.

4. 자가면역 간염(Autoimmune hepatitis)

 자가면역 간염은 자가면역성 기전에 의해 발생하는 지속적인 간세포와 괴사, 염증과 섬유화로 결국 간경화증, 간부전으로 진행하는 질환으로 치료하지 않을 경우, 6개월 동안 40%의 치명률을 보입니다. 특징은 자가면역 항체가 존재하고 혈청항체가 증가하며 다른 자가면역질환과 동반이 됩니다. 그리고 자가면역 질환이므로 스테로이드나 면역억제제 치료에 반응을 보입니다. 

 임상양상으로 젊은, 중년 여성에 호발하며 흔한 증상으로 피로와 황달이 있으며 간 이외 증상으로 관절염, 반구성발진, erythema nodosum이 나타납니다. 검사소견에서 hypergammaglobulinema 소견이 특징적이며 진단을 위해 기본적으로 자가면역성 간염은 다른 바이러스, 약물로 인한 감염을 배제하여 진단합니다. Serum immunoglobulins 증가와 ANA (+) 또는 Anti-smooth muscle antibodies(+) 하며 간 생검을 통해 확진합니다.

 치료는 Glucocorticoid(Prednisone) +/- Azathioprine으로 합니다.

 자가면역 간염과 감별해야 할 자가면역 간 질환으로 primary biliary cirrhosis와 primiary scelerosing cholangitis가 있으며 감별해야 점에 대해 정리한 표입니다. 

주요 자가 면역 간 질환의 비교