간 경변증 진단과 합병증의 위험: 복수, 식도정맥류, 위정맥류, 간성혼수 치료 및 예방

소화기학(Gastroenterology) Chapter7. 간 경변증 및 합병증에 대해 다뤄보겠습니다. 간 경변증, 복수, 간정맥혈전증, 결핵복막염, 복막암종증, 자발성 세균 복막염, 식도정맥류 출혈의 치료 및 예방, 위 정맥류 출혈의 치료 및 예방, 간성 혼수, 간신증후군, 원발성 담즙성 간경화증에 대해 알아보겠습니다.

[목차]

1. 간 경변증

2. 복수

3. 자발성 세균 복막염

4. 식도정맥류 출혈의 치료 및 예방

5. 위 정맥류 출혈의 치료 및 예방

6. 간성 혼수

7. 원발성 담즙성 간경화증

1. 간 경변증(Liver cirrhosis)

 모든 종류의 간 손상은 간 경변증으로 진행하며 우리나라 간 경변증의 흔한 원인은 HBV와 HCV가 있습니다. 기능적으로 간 경변증을 분류하면 대상성(Compensated) 간 경변증과 비대사성(Decompensated) 간 경변증으로 하며 대사성 간경변증은 간 기능이 유지되고, 합병증이 없을 때 뜻하므로 특별한 치료 필요가 없고 6개월마다 복부 초음파로 추적관찰합니다. 비대상성 간 경변증은 간 기능 장애 소견이 뚜렷하고 복수, 간성 뇌증 등의 합병증이 동반된 경우로 합병 증상에 따른 적극적인 치료가 필요한 상태를 말합니다. 간 경변증은 만성적인 간 손상이나 질병으로 인해  간 조직이 손상되고, 손상된 조직을 재생하는 과정 중 비정상적인 조직이 재생되고 축적되면서 생깁니다. 

 임상양상으로 간 세포 합성 기능 장애로 알부민과 콜레스테롤이 감소하며 응고인자 중 특히 비타민K가 감소하여 PT가 증가하고 출혈경향성을 보이게 됩니다. 그리고 간세포의 분해 기능 장애로 빌리루빈 대사에 문제가 생겨 황달이 발생하고 Estrogen 대사 장애로 Spider angioma, Palmar erythema, Gyndecomastia 뿐 아니라 간성 뇌증이 나타납니다. 간 경변증에 의해 간문맥 고혈압이 발생하여 간으로 들어올 혈류가 다른 방향으로 돌아가게 되면서 식도정맥류, 독성 물질이 간을 거치지 않고 뇌로 가면서 간성 뇌증, 복부와 홍부 표재정맥의 확장으로 Caput medusae가 눈으로 관찰됩니다. 

Spider angioma

Palmar erythemia

 

Caput medusae

 임상증상으로 식욕부진, 피로와 같은 전신증상과 황달, 부종, 응고장애, 복수, 간성뇌증과 같은 간세포 장애, 식도정맥류, 비장비대 등의 문맥 고혈압으로 인한 증상을 보입니다. 무증상 간경화증 환자에게 위식도 내시경을 하였을 때 아직 터지지 않은식도 정맥류가 발견되는 경우도 있습니다. 

 간 경변증 치료는 간성 혼수 징후가 없으면 단백 섭취 최소로 하고 비타민을 보충하고 절대금주합니다. 간경변증 이 있는 알코올 중독자의 경우 acute pancretitis로 입원을 하는 경우 며칠이 지나면 섬망이 생길 수 있습니다. 따라서 금식, 진통소염제, 수액 치료 시 수액에 반드시 티아민을 같이 넣어줍니다. 

 예후는 Child-pugh classfication으로 평가하여 5-6점은 Class A, 7-9점은 Class B, 10-15점은 Class C로 Child class C이면, 간 이식을 고려합니다. 

Child-pugh classification

 간 경변증 환자의 사망원인은 정맥류출혈이 가장 흔하며, 감염, hepatic coma, 신부전, 간세포암 등이 있습니다.  

2. 복수(Ascites)

 복수는 문맥 고혈압에 의해 주로 발생하며 문맥 고혈압의 주된 원인은 간경화입니다. 복수의 진단적 평가는 신체진찰에서 shifting dullness와 fluid wave가 느껴지면 이는 복수가 500mL 이상이 있음을 의미하고 복수 천자를 시행합니다. 복수 검사에서 혈청 알부민과 복수 알부민 차이를 계산한 Serum-Ascites Albumin Gradient(SAAG)을 통해 High gradinet(SAAG>1.1g/dL) 일 경우를 transudate, Low gradient(SAAG <1.1g/dL) 일 경우를 Exudate라고 합니다. Transudate의 원인으로 간 경변증이 가장 흔하고, 이 외에도 우심실부전, Budd-Chiari syndrome이 있으며 Exudate의 원인으로 복막암종과 결핵성 복막염, 신부전이 있습니다.

 Budd-Chiari syndrome은 간정맥 혈전증이라고 하며 다양한 원인으로 간정맥 혈전증이 생기게 디면 간정맥 유출로가 폐쇄되면서 portal hypertension이 야기되어 간 울혈 및 hypoxic hepatic injury를 유발하게 됩니다.  결핵복막염은 복수천자에서 SAAG<1.1g/dL일 경우, 결핵복막염 의심 시 ADA 검사를 추가적으로 진행하여 >40U/L 임을 확인되면 결핵복막염 확진을 위해 복강경을 이용한 복막 생검을 진행하게 됩니다. 치료는 표준 처방으로 9개월간 항결핵제 치료합니다.  복막 암종증은 난소암 또는 위암이 원인인 경우가 많으므로 복막 암종증 의심 시 이에 대한 평가가 이루어져야 합니다. 

 치료는 <2g/day로 염분 제한하며 치료적 복수천자를 시행합니다. Spironolactone은 400mg/day까지 증량하여 사용하고 최대 용량으로 조절되지 않을 시 Furosemide를 160mg/day까지 추가사용가능합니다. Portal hypertnesion이 있으면 혈관 확장 물질들이 나오며, 이것은 주로 장으로 가는 혈관들을 늘어나게 합니다. 심장에서 혈액을 온몸으로 내보내게 되면, 각각의 장기들로 혈액이 나뉘어서 가게 되는데 장으로 가는 혈관들이 늘어났으므로 혈액이 대부분 장으로 가게 되고 따라서 상대적으로 신장으로 가는 혈류량이 감소하게 됩니다. 그 결과 신장은 몸 안의 volume이 부족하다고 인지하게 되어, RAAS를 항진시키며 즉 알도스테론이 Na+ 재흡수를 촉진시켜 간경변증 환자의 경우 소변으로 Na+의 배출이 감소하게 됩니다. 그럼 몸 안에 Na+가 축적되어 있으면서 물이 차는 것입니다. 따라서 간경변증 환자의 복수 치료를 위해서는 Aldoesterone antagonist인 Spironolactone을 우선적으로 사용합니다. 심한 경우, 대량의 복수천자를 반복하면서 천자량 1L마다 8-10g의 알부민을 정맥으로 투여합니다. 

복수천자

3. 자발성 세균 복막염(Spontaneous bacterial peritonitis, SBP)

 간 경화로 인해 발생한 복수를 가진 환자에서 복강 내에 감염의 원인이 될 만한 조건 없이 복수에 세균 감염이 발생한 복막염으로 대부분의 환자에서 특별한 감염원이 발견되지 않지만 원인균으로 가장 흔한 것은 E.Coli입니다. 임상양상으로 복수가 있는 환자에서 발열이 있을 때 의심하며 진단은 복수 천자와 복부 CT로 합니다. 복수 천자 결과에서 백혈구 중 중성구의 수치가 50%이상으로 증가되어 있는 것을 확인할 수 있으며 치료는 즉시 3세대 Cephalosporins(Cefotaxime, Ceftriaxone)으로 경험적 항생제 치료 시작합니다. 예방적 항생제로 Fluoroquonolone(Norfloxacin, Ciprofloxacin) 또는 Trimethoprim-Sulfamethoxazole(Bactrim)을 사용하며 재발이 흔한 고위험군에 한해서만 사용합니다. 복수의 진행을 지연시키고 순환 혈액량 부족으로 인한 신기능 저하를 방지하기 위해 알부민 투여합니다. 

4. 식도 정맥류 출혈(Esophageal varix bleeding)의 치료 및 예방

 식도 정맥류 출혈 시 활력징후 확인을 합니다. 만약 활력징후가 불안정하면 응급조치로 기도확보 및 정맥혈 확보 한 후 실혈량 만큼 Normal saline 또는 Ringer's lactate 수액 보충합니다. 만약 환자가 혈역학적으로 불안정을 보인다면 packed RBC로 수혈을 하며 혈중 헤모글로빈 7-9g/dL를 유지하는 것을 목표로 합니다. 비위관 삽입 및 위 세척을 후 응급 식도 위내시경 검사를 시행합니다. 

 급성 출혈 조절은 내시경적 치료와 약물치료를 병행합니다. 우서 내시경적 치료는 급성 출혈 교정의 가장 우선시 되어져야 할 치료이며 방법으로는 내시경정맥류묶음술(Endoscopic variceal ligation, EVL)과 내시경주사경화요법(Endoscopic injection sclerotherpay, EIS)이 있습니다. 내시경적정맥류묶음술은 고무 밴드를 이용한 치료로 큰 지혈 효과와 부작용이 적다는 장점이 있습니다. 하지만 2cm 미만의 식도정맥류 출혈에서 사용됩니다. 내시경주사경화요법의 경우 내시경 정맥류 묶음술에 비해 실패와 부작용의 위험이 높은 시술로 내시경 정맥류 묶음술이 용이한 식도정맥류의 경우 EVL이 치료의 기본이 됩니다. 하지만 위정맥류의 경우는 EVL을 시행하기 어렵고 시행 후에도 위산이나 음식물에 지속적으로 노출되어 재출혈의 위험이 큰 부위이기 때문에 위정맥류의 출혈에는 EIS가 사용됩니다.

 식도 정맥류의 약물치료로 가능한 빠른 시간 내 혈관수축제 및 내원 당시부터 단기간 예방적 항생제를 투여합니다.  Splanchinc vasoconstrictions는 Splanchinc blood flow를 낮춰 portal flow를 낮추어 portla vein의 압력을 낮추는 기전을 가집니다. 이에 해당하는 약물로 Terlipressin IV, Somatostatin, Octreotide IV가 있습니다. 예방적 항생제로 Ceftriaxone IV or Norfloxacin PO의 단기가 투여합니다. 

 만약 내시경이 불가능 하거나 내시경적 지혈에 실패 시, 응급상황에서 시간을 벌 때 풍선탐폰삼입법으로 Sengstaken-Blakemore tube를 삽입합니다. 하지만 가교치료에 해당하므로 합병증으로는 흡인성 폐렴, 식도궤양 및 파열, 기도폐쇄, 재출혈이 있어 24시간 넘게 유지하지 않도록 합니다. 

 목정맥경유간속문맥전신단락술(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)은 약물 및 내시경적 치료에도 불구하고 지혈에 실패한 경우 구조요법에 해당하며 급성 식도정맥류 출혈 환자 중 재출혈 위험이 높은 환자에서 조기 시행을 고려합니다. 

 출혈예방을 위해 초기에 차단제를 사용하며, 작은 식도정맥류(지름<5mm)가 있는 출혈 고위험군에서는 비선택적 베타차단제인 Propranolol 또는 Nadolol 사용을 고려하며 큰 식도정맥류(지름>5mm)가 있는 환자에서는 베타차단제 또는 내시경 정맥류 결찰술 시행을 권장합니다. 재출혈 예방을 위해서 내시경정맥류결찰술(EVL) + 비선택적 베타차단제의 병합 치료를 하며, 일차 치료에 실패한 경우는 목정맥경유 간 속문맥전신단락술(TIPS)을 고려합니다. 

 식도정맥류가 없는 환자에서 식도정맥류 예방을 위한 비선택적 베타차단제 사용은 권장되지 않으며 식도 정맥류 발생을 예방하기 위해 간 경변증의 원인 간질환에 대한 적극적인 치료를 권장하고 있습니다.

식도정맥류

5. 위 정맥류 출혈(Gastric varix bleeding)의 치료 및 예방

 위 정맥류는 간 경변증 환자의 약 20%에서 발견되며 2년 내 출혈률은 25% 정도됩니다. 식도 정맥류에 발생 빈도는 낮으나 심할 출혈을 유발하여 재출혈률 및 사망률이 높습니다. 

 출혈 시 교정은 내시경적 치료로 하게 되며, 내시경 정맥류 폐쇄술(Endscopic variceal obturation, EVO) 시행합니다. 시아노아크릴레이트와 같은 조직접착제를 정맥류 안으로 직접 주사하여 지혈 및 정맥률 소실을 유도하는 치료법입니다. 방사선 중재술로 역행정맥경유정맥류폐쇄술(Retrograde Tranvenous Obliteration, RTO)이 있습니다.

6. 간성 뇌증(Hepatic encephalopathy)

 간성 뇌증은 간 기능 저하 상태에서 발생하는 의식 또는 지남력 장애 및 각종 신경학적 이상을 특징으로 하는 신경정신학적 증후군으로 임상적으로 지남력 장애, 퍼덕떨림이 나타나는 경우를 현성 간성 뇌증으로 정의하고 West Haven criteria에 따르면 2단계로 분류됩니다. 3단계는 공감 지남력 장애, 졸림등이 발상하게 되며 이 단계에 도달하게 되면 약물의 경구 투여가 힘들어집니다.  원인은 장에서 흡수된 toxin이 간세포 자체의 기능 저하 및 간문맥 고혈압으로 인한 정맥혈의 간 우회로 간에서 해독되지 않아 CNS 장애를 유발됩니다. 위장관출혈, 고단백식이, 변비가 있을 시 질소 성분의 체내  증가하게 되며 이뇨제 등의 약물, 전해질 불균형 혹은 탈수로 인해 간성 뇌증이 일어나게 됩니다.  간성뇌증의 진단은 4가지 주요증상으로 하게 됩니다. 1) 급성 만성 간질환 증상으로 황달, 복수, 부종, 거미혈관종 2) 발음과 의식장애 3) 퍼덕떨림과 같은 신경학적 징후 4) Slow triphasic wave와 같은 EEG 변화입니다.  간성뇌증의 치료는 의식장애에 의한 뇌상, 흡인성 폐렴 등의 이차적 신체손상이 발생하지 않도록 유의해야 하며 간성 뇌증 환자의 80-90% 이사에서 유발인자가 확인되므로 이를 제거하는 것만으로도 간성 뇌증이 호전될 수 있으므로 이를 확인하고 신속하게 교정을 합니다. 만약 변비가 있다면 완화제 또는 관장을 시행하고 단백질 과다 섭취 중이라면 발생 초기에 단백 섭취 제한 시작 후 점차 증가하는 식이요법을 합니다. 탈수 및 전해질 불균형이 있다면 이뇨제 중단 또는 감량을 합니다.  현성 간성 뇌증의 급성기 치료는 Lactulose 또는 Lactitol 관장을 합니다. 가장 많이 사용되는 약물들이며 경구 섭취가 어려울 경우 비위관을 통해 투여합니다. 이를 통해 장을 비우게 되면서 NH3 흡수를 낮춤으로써 증상 호전을 기대합니다. 그리고 경구 Rifaximin은 장에서 거의 흡수되지 않고 장관 내에서 고농도로 유지되며 대변으로 배설될 때까지 활성화된 형태를 유지하는 항생제를 사용하여  치료를 합니다. 

간성뇌증

7. 원발성 담즙성 간경화증(Primary biliary cirrhosis, PBC)

 원발성 담즙성 간경화증은 간 내 담관의 진행성 자가면역성 파괴로 일어나는 질환으로 중년 여성에서 호발합니다. 검사 소견에서 ALT/GGT 증가하며 직접 빌리루빈 증가하고 AST/LT 또한 증가하는 소견 관찰됩니다. 가장 특징적이고 중요한 소견은 anti-mitochondrial Ab(AMA)가 90%에서 양성소견을 보입니다. 

 원발성 단즙성 간경화증의 진단은 중년 여성이 가려움증을 호소하면서 ALP와 IgM 상승을 보이며 AMA (+) 소견을 보일 때 하게 됩니다. 

 치료는 우르소데옥시콜산(Ursodeoxycholic acid, UCDA)가 유일한 치료법이며 질환의 진행을 늦출 순 있지만 질병의 경과 자체를 역전시키거나 완치시키지는 못합니다. 

원발성 담즙성 간경화증