간종양과 간세포암 신속한 진단과 최신 치료 전략 가이드

소화기학(Gastroenterology) Chapter 08. 간 종양에 대해 다뤄보겠습니다. 양성 종양, 간세포암과 간세포암의 치료에 대해 알아보겠습니다.  

[목차]

1. 양성 종양

2. 간세포암

3. 간세포암 치료

1. 양성종양

 간의 양성종양은 간 샘종(Hepatocellular adenoma)와 국소 결절성 과형성(Focal nodular hyperplasia, FNH), 간 혈관종(Hepatic hemangioma)이 있습니다.

 간 혈관종은 간에서 발생하는 악성, 양성종양 포함하여 가장 흔한 종양형태이며 여성에게 호발하며 악성으로 진행하지 않습니다. 대부분 무증상이며 간기능검사 소견도 정상으로 확인됩니다. 진단은 초음파를 통해 hyperechoogenic mass가 관찰되며 Contrast-enhanced CT를 통해 동맥기에 종양 주변부터 조영증강되기 시작하여 중심부로 진전되어 지연기 때 종양 전체가 고르게 조영증가됩니다. 이런 형태의 조영증강 양상은 다른 간 종양에서 볼 수 없는 전형적인 소견이기에 혈관종으로 확진합니다. 출혈의 위험성 있기 때문에 Aspiration 또는 Needle biopsy는 절대적 금기에 해당합니다.

 간 혈관종의 치료는 malingnant change가 없으므로 경과 관찰을 합니다.

간 혈관종 Contrast enhanced CT

2. 간세포암(Hepatocellular carcinoma, HCC)

 간세포암의 80%의 원인은 간 경화증입니다. 이외에도 바이러스 간염으로 B형, C형 간염 바이러스가 원인이 되고 만성 간 질환으로 알코올성 간 질환이 대표적인 원인이 됩니다. 임상양상으로 간 비대가 가장 흔하며, 청진시 간에서 마찰음이 들리거나 잡음이 들리게 됩니다. 복강 내에는 복수가 차 있는 것을 확인할 수 있습니다. 검사소견으로 AFP(알파태아단백질)이 200ng/mL 이상 증가되어 있는 소견과 주로 5cm 이상의 간암 종양 표지지로 유용한 PIVKA-II를 통해 AFP와 함께 종양의 진행이나 치료 후 재발에 대한 모니터링에 이용합니다. AFP level과 tumor size는 서로 비례하며 2cm 보다 작은 HCC에서는 15%에서만 진단적 가치를 가지므로 초기 진단에는 초음파가 더 중요합니다. 

 간세포암의 선별검사는 간초음파와 AFP로 하게 되며 고위험군에서 3-6개월 마다 추적검사를 진행합니다. 영상의학적 검사로 역동적 조영증강 복부 CT를 통해 Eerly enhacned at arterial phase and early wash-out at venous phase의 특징적 소견을 보입니다. 

간 세포암 Contrast enhanced CT

 간 혈관종과 다르게 간 세포암에서 Contrast enhanced CT 소견은 동맥기에는 간의 다른 부위에 비해 종양 부위에 뚜렷이 높은 조영제의 흐름이 나타나 고음영을 가지는 조영증강을 나타내는 것을 'Arterial phase enhancement'라고 하며, 문맥기 또는 지연기에 간의 실질에 혈류의 흐름이 뚜렷하고 동맥혈의 공급을 받는 주변에 비해 오히려 저음영을 보이는 것을 문맥기 조영감소 'Portal phase washout'이라고 합니다. 

 간 혈관조영술을 통해 'hypervacular tumor'임을 확인하여 간동맥 혈관 분포를 파악하여 TACE, 수술적 치료에 중요한 정보 제공을 합니다. 확진검사로 Percutaneous liver biopsy 또는 Aspiration cytology가 있습니다.   

  간 세포암의 진단은 대부분 조직검사 없이 임상적으로 진단하여 치료방침을 결정하게 됩니다. 위험인자(HBV/HCV 양성, 간 경화)가 있으면서, AFP 200 이상 소견과 Dynamic CT 또는 MRI에서 HCC 합당 소견을 보인다거나 AFP가 200보다 작더라도 Dynamic CT, MRI, Angiography 3가지 영상진단에서 2가지 이상에서 HCC 합당 소견을 보이면 진단합니다. 그리고 간 경화환자에서 2cm 이상의 종괴가 보이면서 dynamic CT 또는 MRI에서 HCC에 합당한 소견이 보여도 진단하게 됩니다. 만약 임상적 진단 조건에 해당하지 않거나 비전형적인 영상소견을 보이면 조직검사를 시행합니다. 

3. 간세포암의 치료

 간세포암의 치료는 간 절제술, 비수술적 치료, 간 이식 크게 3가지로 분류합니다.

 먼저 간 절제술은 근본적 치료에 해당하며 가능하다면 가장 먼저 고려됩니다. Child-Pugh score를 통해 간기능을 평가 후 Class A, B, C로 분류하게 됩니다. Class A는 간 질환 중증도에서 경증을 나타냅니다. 간 절제술 적응증은 Child-Pugh score A,  single mass, no portal invasion일 경우 시행합니다. 금기증으로 양쪽옆에 모두 종양이 있거나 원격전이, end-stage cirrhosis, Child-Pugh score C, ICG > 30% 일 경우입니다.  

* ICG는 'Indocyanine Green'의 준말로 혈관 내에서 흡수와 배출되는 과정을 통해 간의 대사 기능과 혈액 흐름 상태를 평가하는 것으로 간 기능이 나쁠 경우 정맥으로 주입된 ICG가 대사되지 않게 되어 혈중에 머물면서 높은 농도로 측정이 되는 것을 통해 간 기능을 평가합니다. 

Child-Pugh score

  비수술적 치료는 주로 완화 목적으로 선택되어집니다. 대표적으로 간동맥화학색전술(Transhepatic arterial chemoembolization, TACE), Percutanoues ethanol injection(PEI), 고주파절제술(Radiofrequency ablation, RFA), 방사선 치료, 항암화학요법 등이 있습니다. 먼저 간동맥화학색전술은 절제 불가능 환자에서 치료 시 생존율 증가시키는 치료로 고령이고 크기가 크고, 간 기능이 안 좋을 경우 고려합니다. Portal vein occlusion이 있을 시 TACE로 간동맥까지 막아버리면 간 혈류가 완전 차단되기 때문에 간문맥이 막혀 있을 때는 금기증에 해당합니다. 항암화학요법은 림프절, 폐, 뼈 등 다른 부위로의 전이가 있으면 고려하고 표적항암치료제로 Sorafenib이 생존 연장 효과가 입증되어 있습니다.

TACE 과정

  간이식은 수술적 절제가 가능하다면 수술 우선하지만 간 기능 저하로 수술이 불가능한 경우에 고려 합니다. 간이식 적응증으로 'Milan criteria'가 있습니다. 'Milan criteria'는 1) 5cm 이하의 1개 종양 2) 3cm 이하의 3개 종양 3) 간 외 전이 없고 혈관 침습이 없음이며 이를 만족 시 간 절제 수술이 불가능한 경우 간 이식을 할 수 있습니다. 

 간세포암 치료를 정리하면 다음과 같습니다.

1. Child-Pugh score Class A이면서 한쪽 옆에 국한된 경우는 간절제 수술 합니다.

2. Child-Pugh score Class B 또는 C이면서 Milan criteria 만족하면  간이식을 합니다.

3. Milan criteria 충족 시키지 못하는 경우 TACE 또는 다른 부위로 전이가 있을 경우 표적항암치료합니다.

4. Milan criteria 충족시켰지만, 이식할 간이 없는 경우는 RFA 또는 PEI 합니다.