담낭과 쓸개관 질환: 원인, 증상, 진단 및 치료 가이드라인

 소화기학(Gastroenterology) Chapter 09. 쓸개 및 쓸개관 질환에 대해 다뤄보겠습니다. 쓸개돌, 급성 쓸개염, 만성 쓸개염, 쓸개 용종, 쓸개암, 온쓸개관돌, 급성 온쓸개관염, 온쓸개관낭종, 쓸개관암, 팽대부주위암에 대해 알아보겠습니다.

[목차]

1. 쓸개돌

2. 급성 쓸개염

3. 만성 쓸개염

4. 쓸개 용종

5. 쓸개암

6. 온쓸개관돌

7. 급성쓸개관염

8. 온쓸개관낭종

9. 쓸개관암

10. 팽대부주위암

1. 쓸개돌(GB stone)

 쓸개돌의 원인은 비만, 체중감소, 여성호르몬, 회장질환 또는 절제로 인해 bild acid 흡수 장애 시, 고령, GB 운동성이 감소 등이 있습니다. 임상양상으로 고지방식이 또는 과식 시에 오른쪽 윗배에서 갑작스럽고 날카로운 양상의 통증이 수분 간 지속되며 등이나 오른쪽 어깨 뒤쪽으로 방사될 수 있습니다. 구역감과 구토를 동반합니다. 

 쓸개돌 진단은 초기 검사로 복부 초음파를 통해 쓸개 내 고에코 병변과 후방 그림자(Posterior shadow)와 체위에 따라 이동하는 것을 통해 쓸개돌 확인할 수 있습니다. 

쓸개 돌 초음파 소견

 쓸개돌 있을 경우 치료는 무증상인 환자에서는 경과관찰을 하며 예방적 쓸개절제술 하지 않습니다. 하지만 증상이 심하거나 쓸개암 발생이 높을 경우 1) 일상생활에 지장을 줄 정도로 자주, 심하게 통증이 있는 경우 2) 쓸개염, 이자염, 샛길 등의 합병증이 있는 경우 3) 추후 합병증을 일으킬 가능성이 높을 경우 ex. porcelain GB 4) 3cm 이상의 크기 5) 선천 쓸개 기형이 있는 경우 복강경 쓸개절제술을 합니다. 

2. 급성 쓸개염(Acute cholecystitis)

 급성 쓸개염은 cystic duct 폐쇄에 의해 생기는 쓸개의 급성 염증성 질환으로 원인 중 90%는 쓸개돌이 차지합니다. 임상양상으로 대표적 증상 3가지로 1) 오른쪽 윗배 통증 2) 미열 3) 백혈구 증가증이 있습니다. 하지만 가끔씩 환자들은 명치 부위가 아프다고 오기 때문에 위 검사를 먼저 하게 되면서 쓸개돌로 인한 급성 쓸개염을 놓치지 않도록 주의해야 합니다. 통증의 양상은 점점 악화되는 산통으로 시작해서 우측 어깨로 방사하며 기름진 음식을 먹은 후에 발생하는 것이 특징적입니다. 식욕저하 및 구역감, 구토를 하며 신체진찰에서 Murphy's sign(머피's 사인)을 보입니다. 이는 우측 상복부의 갈비뼈 아래 경계부위를 가볍게 누른 상태에서 환자가 숨을 깊게 들이마시면 갑자기 통증을 유발되어 숨을 더 이상 들이마실 수 없게 되는 현상입니다

 급성쓸개염 진단을 위해 병력과 신체진찰이 가장 중요하며 복부 초음파를 통해 쓸개돌이 발견됩니다. 복부 CT 촬영 시 쓸개의 확장과 벽이 두꺼워진 소견이 확인되며 담낭 및 담도의 기능과 담즙의 흐름을 추적하는 데 사용되는 방사성 동위원소를 이용하 간쓸개관 99mTc-DISIDA 스캔을 통해 담낭 및 담도의 기능 이상과 통로의 물리적 막힘을 확인함으로써 진단에 도움을 줄 수 있습니다. 

 급성쓸개염의 치료는 수술적 치료는 반드시 필요하여 내과적 치료는 수술 전 2-3일 동안 시행을 합니다. 내과적 치료로는 금식과 L-tubea 삽입하고 진통제로 Mepidridne, NSAIDs를 사용하며 Morphine의 경우 Oddi 괄약근의 spasm을 초래하므로 금기에 해당합니다. 수술적 치료로 환자 상태가 stable 하다면 Early cholecystectomy 합니다. 만약 환자의 전신 상태가 불량하거나 항혈소판제 복용 등으로 인해 당장 수술이 어려운 경우 피부간경유쓸개배액술(PTGBD) 후에 delayed cholecystectomy를 시행합니다.

3. 만성 쓸개염(Chronic cholecystitis)

 만성쓸개염은 대부분 쓸개돌을 동반하고 있으며 진단은 초음파를 통해 쓸개벽의 비후와 쓸개돌이 확인을 통해 이루어집니다. 간의 대사 능력과 쓸개길의 폐쇄 여부를 확인하기 위해 간쓸개관 99mTc-DISIDA 스캔을 시행합니다. X선에서는 Porcelain gallbladder가 확인되며 이는 만성 쓸개염의 합병증으로 GB 내의 칼슘이 침착되어 마치 도자기처럼 보이게 되는 것으로 쓸개암의 위험도를 높이므로 예방적 쓸개절제술의 적응증이 됩니다. 

Porcelain gallbladder on X-ray

4. 쓸개 용종(GB polyp)

 쓸개 용종의 진단은 복부 초음파를 통해 내강 내로 돌출하는 hyperechoic mass를 확인을 통해 이루어집니다. 이때 쓸개용종과 쓸개돌의 차이점은 posterior shadow가 없으며 체위 변화 시 이동이 없는 것이 특징입니다. 쓸개 용종의 치료는 증상이 없고 직경이 1cm 이하이면 6개월 간격으로 초음파로 경과관찰합니다. 만약 높은 악성도를 보일 경우 1) 크기가 1cm 이상 2) 크기가 1cm 이하이더라도 sessile 모양의 용종 3) 초음파 경과관찰 중 크기가 커지는 용종 4) 고령일 경우(50세 이상) 쓸개절제술을 시해합니다. 단, 용종의 개수와 악성도는 무관합니다.

5. 쓸개암(담낭암, Gallbladder cancer)

  쓸개암은 전체 암의 2-3%로, 최근 증가 추세에 있으며 소화기암 중 5번째로 많은 발생빈도를 나타내는 암입니다. 나이가 증가할수록 빈발하게 나타나며, 주로 여자에게 나타납니다. 80-90%에서 크기가 3cm 이상의 쓸개돌을 동반하고 있으며 만성 쓸개염의 합병증인 도자기 형태의 쓸개와 1cm 크기 이상의 용종, Sessile 모양의 용종이 흔히 동반되며 Choledochal cyst도 쓸개암을 유발하는 원인이 됩니다. 

 쓸개암의 임상양상은 황달이 주된 증상이지만 조기에 나타나지 않아 진단 당시 이미 수술 불가능한 경우가 대부분이며 진단을 위해 초음파 또는 복부 CT 시행 결과 쓸개벽의 이상 비후, 점막 내강에 돌출한 mass가 확인됩니다.

점막 내강에 돌출한 mass

쓸개암의 치료는 병기에 따라 달라지며 쓸개의 muscular layer까지 침범한 경우는 Simple cholecystectomy(쓸개절제술)하며 muscular layer를 넘어선 경우는 확대 쓸개절제술(Extended cholecystectomy)을 시행합니다. 확대 쓸개절제술은 쓸개를 포함한 주위 림프절을 함께 제거하고 간과 침윤된 장기의 2cm margin까지 부분 절제하는 것입니다. 

6. 온쓸개관돌(GBD stone, Choledocholithiasis)

 온쓸개관돌은 거의 대부분 쓸개에서 형성된 돌이 CBD로 내려온 것으로 합병증으로 온쓸개관염과 폐쇄성 황달을 유발합니다. 뿐 만 아니라 이자염의 가장 흔한 원인에 해당합니다. 담도 폐쇄 의심 시의 초기 검사로 복부 초음파를 시행하며 distal biliary tract 관찰에 용이하고 동시에 치료까지 가능한 ECRP를 시행합니다. 치료는 무증상이더라도 반드시 치료하며 내과적 치료로 우선 항생제로 쓸개관염 염증 조절하고 Vit.K 투여하여 PT 정상화합니다. 비수술적 치료로 ERCP로 Endoscopic sphincterotomy(EST)와 함께 온쓸개관돌을 제거합니다. 

ERCP 이용한 온 쓸개관 돌 제거

수술적 치료로 cholecystectomy with choledocholithotomy와 T-tube drainage of bile duct를 시행합니다.

7. 급성 온쓸개관염(Acute cholangitis) 

 급성 온쓸개관염은 Biliary tract obstruction으로 biliary duct 내 세균 증식으로 인한 염증으로 정의합니다. Bilirary tract을 막는 원인 중 가장 흔한 것은 온쓸개관돌이며 periampillary cancers로 이자머리암, 담도암, 십이지장 유두부암, 전이성 암 등도 원인이 될 수 있습니다. 

 급성 온쓸개관염 임상증상으로 Non-suppurative cholangitis의 경우 Charcot's triad로 빌리루빈 수치 증가로 황달,  Biliary colic, 갑자기 치솟는 열 또는 오한이 있습니다. Suppurative cholangitis의 경우 Charcot's triad 포함 하여 Shock 또는 중추신경계 증상까지 포함하여 나타납니다. 

 급성 온쓸개관염 진단을 위한 영상학적 검사로 초기에는 초음파검사 시행하고 진단과 동시에 조직검사 및 치료가 가능한 내시경역행쓸개이자조영술(ERCP)를 통해 진단하게 됩니다.

 급성 온쓸개관염 치료는 패혈증으로 급속하게 진행할 수 있기 때문에, 즉각적인 치료가 필요한 응급상황으로 금식 및 수액공급하며 동시에 광범위 항생제 치료시작합니다. 이 후 담관 배액술을 통해 Decompression을 하는데 담관 배액술의 방법은 두 가지가 있습니다. 첫번째는 코->십이지장->담관을 거쳐 시행하는 내시경코경유쓸개관배액술(Endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)가 있고, 두번째는 피부->간->간내담관을 거쳐 시행하는 피부간경유쓸개관배액술(Endoscopic trnhepatic biliary drainage, PTBD)가 있습니다. 다음으로 CBD stone이 원인일 경우 이를 치료하기 위해 내시경(ERCP)를 통한 온쓸개관돌제거술 및 팽대조임금 절개술과 필요시 복강경 쓸개절제술을 고려합니다. 또는 Choledochoduocenostomy와 T-tude drainge를 하거나 PTBD를 통한 돌제거술도 할 수도 있습니다. 만약 급성 온쓸개관염 원인이 periampullary cancers에 의한 것이라면 가능하면 수술을 통해 원인인자를 치료합니다.

8. 온쓸개관 낭종(Choledochal cyst)

 온쓸개관 낭종은 Todani classification에 의해 다음과 같이 총 5가지로 분류합니다. 

Todani classfication

 온쓸개관 낭종의 특징은 젊은 여자가 황달이 있고 우상복부에 덩이가 만져진다며 환자들이 주로 호소합니다. 환자의 1/3에서 복통, 황달 복부 종괴를 호소하며 이외에도 구역과 발열 등의 임상증상이 동반됩니다. 온쓸개관 낭종은 담관염, 담도 폐쇄, 담도계 암이 잘 생기게 하는 요인으로 작용하고 췌담관 합류이상(Anomalous Union of Pancreaticobiliary Duct, AUPBD)과 동반이 잘 됩니다. 

 온쓸개관 낭종의 진단은 초음파와 CT를 통해 쓸개와 구별되는 낭종이 발견되며 ERCP와 MRCP가 가장 정확한 진단방법입니다.

 온쓸개관 낭종의 치료는 낭종을 절제하고 담도암 예방 목적으로 Roux-en-Y hepaticojejunostomy를 시행합니다. 만약 extensive intrahepatic ductal dilatation이 있는 경우 간 이식이 유일한 치료법입니다.

9. 쓸개관암(Cholangiocarcinoma)

 쓸개관암은 암이 생기는 위치에  Intrahepatic duct, Perihilar, Extrahepatic duct로 크게 분류하게 되며, perihilar에 생기는 쓸개관암이 가장 흔하고 이를 'Klatskin tumor'라고 부릅니다. Perihilar cholangiocarcinoma는 Bismuth classification에 의해 다음과 같이 세분화하여 분류합니다.

Bismuth classification

 쓸개관암의 위험인자로 간흡충의 만성 간담도 기생충 감염, 선천적 이상으로 Choledochal cyst, Biliary ectasia, 원발성 경화성 담관염(Primary sclerosing cholangitis), Intrahepatic duct stone이 있습니다. 

 쓸개관암의 임상증상으로 조기에 무통성 황달이 발생하며 점점 가려움증이 심해지고 체중감소가 나타납니다. Middle, low CBD에서 발생한 암의 경우 통증이 없이 황달이 발생하고 확장된 쓸개가 촉진되는 증상을 묶어 Courvoisier's sign이라고 합니다. Klatskin tumor의 경우 CBD와 쓸개는 정상이지만 상부 Intrahepatic duct의 type에 따른 dilatation이 보입니다. 

 쓸개관암의 검사소견으로 빌리루빈 증가, ALP 증가, CA-19 증가소견 확인이 되면 의심을 할 수 있고 초음파를 통해 선별검사 후 복부 CT를 시행하여 Dilated intrahepatic biliary tract duct 또는 병소의 위치 추정을 합니다. 수술 전 쓸개즙 배액을 통한 황달 증상을 완화시키기 위해 Percutaneous tranhepatic cholangiography를 병소보다 상부의 쓸개관에 시행하며 ERCP를 통한 조직검사를 시행합니다.

 쓸개관암의 치료는 예후가 불량하여 약 20%에서만 수술이 가능합니다. 수술이 불가능할 경우 황달 증상을 위한 쓸개관 배액술을 시행하고 대증치료를 시행합니다. 가려움증이 있을 경우 Cholestyramine, 지방변을 보일 경우 지방 흡수 장애를 고려하여 지용성 비타민을 투여합니다. 쓸개관염이 있으면 항생제치료 고려합니다.

 쓸개관암의 외과적 치료는 쓸개암의 위치에 따라 차이가 있습니다. 먼저 상부 쓸개관암의 경우 Bypass surgery를 통해 황달에 의한 hepatic failure가 주된 사망 원인이므로 담즙을 복강 밖으로 배액하기 위해 피부간경유쓸개관 배액술(PTBD)을 시행합니다. 중부 쓸개관암은 쓸개관 및 림프절 광범위 절제술을 하며, 하부 쓸개관암은 Pancreatoduodenectomy(Whipple operation), Pylorous Preserving Pancreaticoduodenetomy(PPPD)를 통해 치료합니다. 

10. 팽대부주위암(Periampullary cancer)

 팽대부주위암은 팽대부 주위에 생길 수 있는 암들의 총칭하는 것으로, 종류로는 이자머리암, 바터팽대부암, 십이지장유두부암, 먼쪽쓸개길암이 있고 이 중 이자머리암이 가장 흔하게 나타납니다.

팽대부 주위 해부학적 구조

 팽대부주위암은 폐쇄성 황달이 나타나며 달걀크기의 말랑말랑한 덩이가 오른쪽 갈비 아래에서 만져지나 압통은 없는 무통성의 담낭이 만져집니다. 이를 Non-tender palpable GB라고 하여 Courvoisier's sign이라고 합니다. 

 팽대부주위암의 진단은 ALT 상승, Conjugated hyperbilirubinemia, anemia의 증상이 나타나며 CT를 통해 이자머리암, ERCP를 통해 먼쪽쓸개길암, 내시경을 통해 바터팽대부암을 확인할 수 있습니다. 

 팽대부주위암은 근본적 치료는 Whipple operation 또는 PPPD로 합니다. 수술 전 처치 또는 황달, 쓸개관염 증상경감을 위한 치료로 내시경역행 담관배액술(ERBD), 피부간경경유담관배액술(PTBD)이 있습니다.  

Whipple operation