심장판막질환 환자 증례: 증상과 치료 과정 분석

순환기 Chpater 03. 판막질환 환자 증례에 대해 살펴보겠습니다. 승모판 협착, 삼첨판 역류, 대동맥판막협착증, 승모판역류, 급성 승모판 역류, 대동맥판막역류 증례를 다뤄보도록 하겠습니다. 

[상황 01.]  승모판 협착

1개월 전부터 숨이 찬다며 내원한 임신 30주 31세 여자 환자

호흡곤란은 누웠을 때 더 심하며, 목정맥 확장 확인됨

가슴 청진에서 심장 끝에서 확장기 심잡음이 들림

=> 심장 끝에서 확장기 심잡음 소견은 승모판협착 시사하는 소견입니다. 승모판 협착으로 혈류 속도가 빠른 상태에서 좌심방에서 좌심실로 이완기 혈류가 이동하던 와중 수축기가 시작되어 갑자기 승모판이 닫히면서 와류가 커져 들리는 소견인 제1심음 증가도 함께 확인됩니다.

 승모판 협착 시 좌심방이 확장되고 심전도에서 심방세동이 일어날 수 있습니다. 불규칙한 심음과 Left antirum appendage에서 혈전이 발견되면 이는 심방세동 존재할 가능성이 높습니다. 심방세동이 동반될 경우 혈전 생성을 방지하기 위해 와파린을 사용합니다. 승모판협착 협착 시 심장판막에 구조적인 이상이 발생하더라도 심장의 보상기전을 통해 바로 증상이 나타나지 않지만 여성의 경우 임신 및 출산 전후로 체액량이 증가하면서 호흡곤란이 나타나기도 합니다.

[상황 02.] 삼첨판 역류

양쪽 다리가 부어서 내원한 57세 남자

2주 전 교통사고로 가슴에 타박상 입었던 과거력 확인됨

왼쪽 복장뼈 옆 4번째 갈비사이공간에서 수축기 심잡음이 들림: 삼첨판 역류, 비후성 심근병증 의심

숨을 들이 쉴 때 심잡음이 크게 들림: 숨을 들이쉴 때 흉강이 음압이 되면서 preload가 증가하면서 심잡음이 더 커지는 것은 비후성 심근병증과 맞지 않는 소견

=> 가슴에 타박상을 입으면서 삼첨판을 잡고 있던 유두근, 힘줄끈에 손상이 일어나 삼첨판 역류가 일어났을 가능성이 크다고 생각됩니다. 따라서 숨을 들이쉴 때 심장으로 들어오는 혈류량이 증가하여 삼첨판 역류가 일어나 심잡음이 더 커지게 되며 늘어난 혈류량만큼 우심실 정체되는 혈류가 증가하여 하지 부종이 발생하는 것으로 생각됩니다. 

[상황 03.] 대동맥판막협착증

숨이 차서 내원한 71세 여자

3개월 전부터 언덕길을 오를 때 숨이 차고, 가슴이 답답함

1개월 전부터 평지를 걸을 때에도 증상 발생

복장뼈 오른쪽 두 번째, 세 번째 갈비 사이 공간에서 수축기 심잡음 확인: 대동맥판막협착증 의심

심초음파 상 대동맥판막 면적 1.0cm2미만, 대동맥판 최고혈류속도 4m/s 이상, 대동맥판 평균압력차 40mmHg 이상 확인: Severe 대동맥판막협착증 시사심전도상 V5, V6의 QRS complex 높게 확인됨: LV hypertrophy 소견=> 대동맥판막협착증으로 인해 좌심실에 혈액이 저류 되면서 좌심실이 확장되어 LV hypertrophy가 확인됩니다. 현재 증상이 있고 Severe 대동맥판막협착증이 확인됩니다. 따라서 대동맥판막치환술을 시행합니다. 만약, 무증상이더라도 좌심실 부전(LVEF <50%), 초음파에서 Aortic root가 4.5cm 이상 혹은 1년에 0.5cm 이상 증가하는 경우 대동맥판막치환술 시행합니다. 만약 환자가 고령, 고혈압, 당뇨가 있어 수술하기 힘든 상황이라면 개흉술에 해당하는 대동맥판막치환술보다는 카테터경유대동맥 판막 삽입(TAVI)이 더 선호됩니다.

[상황 04.] 승모판 역류

65세 여자가 건강검진에서 심장이 커졌다고 들어서 내원심장 끝에서 수축기 심잡음 확인: 승모판역류 의심심초음파 상 승모판폐쇄부전 중등증 확인됨=> 승모판 역류의 경우 내과적인 대증치료 및 수술적 치료가 가능합니다. 수술(승모판복구술, 승모판막대치술)의 적응증은 증상(호흡곤란)이 있거나 무증상이지만 30%< LVEF(심박출률) < 60%, 40mm<LVESD(왼심실 수축기말 크기)<55mm일 경우입니다. 뚜렷한 활동의 제약, 휴식 중에는 평안하나 일상 활동 이하의 일에도 증상이 나타나면서 합병증이 동반된 승모판 역류 또한 수술적 치료가 권장되고 대치술보다 복구술이 더 선호됩니다. 하지만 고령 환자일 경우 대치술(치환술)을 시행합니다. 만약 수술 적응증에 해당되지 않고 심부전 증상 또는 심방세동 보이지 않으면 정기적인 심초음파검사를 합니다. 

[상황 05.] 급성 승모판 역류

2시간 전부터 어지럽고 식은땀이 나 내원한 66세 남자 환자심장 끝에서 들리는 호흡과 무관한 수축기 심잡음 확인: 승모판역류 의심1주일 전에 1시간 정도 지속되는 흉통 과거력: 급성 심근경색으로 인한 승모판 연결되는 유두근 손상발생누워 있을 때 심해지는 호흡곤란과 목정맥 확장: 심부전 증상 => BNP 상승 소견 확인청진상 양쪽 가슴에서 들리는 거품소리 및 흉부 X선상 양측  폐야에서 음영 증가: 폐부종 소견=> 급성 심근경색으로 인한 승모판 연결되는 유두근 손상으로 승모판 역류 발생되었습니다. 그 결과 심부전과 폐부종 소견이 관찰되고 있습니다. 응급 승모판역류의 경우 대개 응급수술이 필요하며 증상조절을 위한 내과적 치료로 Diuretics와 IV vasodilator를 사용할 수 있습니다.

[상황 06.] 대동맥판막역류

건강검진 상 가슴 X선 상 심비대가 나타난 62세 남자 환자복장뼈 왼쪽 세번째 갈비사이 공간 확장기 심잡음: 대동맥판막역류 의심

=> 대동맥판막역류하는 혈액 때문에 Cardiomeglay가 생기고 호흡곤란 증세가 생길 수 있습니다. 대동맥판막역류에서 수술의 적응증(대동맥판막대치술)은 증상이 있거나 증상이 없더라도 심초음파상 왼심실 박출률 50% 미만, 왼심실 박출률이 50% 미만이면서 왼심실 수축기말 크기 50mm 이상, 왼심실 확장기말 크기 65mm 이상인 경우입니다. 수술적응증에 해당되지 않으면 정기적 심초음파 검사로 병의 진행정도를 추적관찰합니다.

[상황 07.] 대동맥판막역류 + 말판증후군

6개월 전부터 숨이 차는 증상으로 내원한 20세 남자 환자

복장뼈 왼쪽 세번째 갈비 사이에서 들리는 확장기 심잡음: 대동맥판막역류 의심

갈비뼈가 과도하게 자라 가슴이 움푹 패이는 '오목가슴'과 손가락이 길어져 엄지가 손날 경계를 넘어서 뻗는 'thumb sign': 말판 증후군 의심

=> 말판 증후군은 결합조직의 구성성분인 피브릴린 유전자 돌연변이로 결합조직에 이상이 생기는 질환입니다. 그 결과 심장, 혈관, 골격, 눈 등에 증상이 잘 생기며 판막의 문제를 일으킵니다. 

[상황 08.]  승모판 협착

6개월 전부터 숨이 찬 증상으로 내원한 43세 여자 환자

심자 끝에서 들리는 이완기 심잡음: 승모판 협착 의심

불규칙한 심음과 Left antrium appenadage(좌심방귀)에서 혈전 발견: 심방세동 존재 가능성 높음

경식도 초음파에서 판막개구면적 1.5 미만: Severe stenosis

=> 승모판 협착에서 좌심방 혈전이 있는 경우 승모판 풍선 성형술은 불가하고, Severe stenosis의 경우 치료로 승모판대치술 합니다.