심부전 질환 환자 증례: 증상과 치료 과정 분석

순환기 Chapter 04. 심부전 환자 증례에 대해 살펴보겠습니다. 

[상황 01.] 심부전

숨이 차서 내원한 65세 남자

3개월 전부터 빨리 걸으면 숨이 참

운동 시 호흡곤란 증상 있으며 가슴 청진 시 거품소리 들림

혈액검사상 BNP(뇌나트륨배설펩타이드) 수치 증가 및 심전도 상 LVH 소견 확인됨

=> 호흡곤란의 원인은 폐 또는 심장이고 이를 구분하기 위해서는 BNP 수치가 증가를 통해 심장의 원인임을 알 수 있습니다. 심초음파상 왼심실 박출률 감소 또한 심부전을 뒷받침하는 소견입니다. 심부전의 결과 폐에서는 폐부종이 발생할 수 있는데 이는 청진 시 폐에서 거품소리와 가슴 X-ray에서 Pleural effusion을 통해 확인할 수 있습니다. 

[상황 02.] 폐부종 동반한 심부전 치료

84세 여자가 1주 전부터 움직일 때 숨이 차서 내원

1주일 전 수액주사를 맞은 후 증상이 시작되었다고 함

호흡곤란, 정강뼈앞 호목부종, 청진에서 거품소리 및 제 3심음: 울혈성 심부전과 이로 인한 폐부종 의심

가슴 X선 상 심비대와 폐부종 확인됨

동맥혈 가스 검사 상 호흡성 산증과 대사성산증이 동반됨

=> 심부전으로 인해 Volume overload가 발생하여 폐부종이 발생하여 호흡곤란 증상이 나타난 것으로 보입니다. 심부전 환자의 치료에서 폐부종이 발생하면 우선적으로 폐부종에 의한 호흡곤란을 호전시키기 위해 이뇨제인 푸로세미드를 사용합니다.

[상황 03.] 급성 심근경색으로 인한 심부전 검사

1개월 전부터 조금만 움직여도 숨이 찬다며 내원한 64세 남자 환자

15년 전부터 경구혈당강하제와 혈압강하제 복용중

흉부 진찰에서 제 3심음 들림, 혈액 검사상 BNP 상승 소견

심초음파상 왼심실 박출률이 35%로 감소되어 있음: 수축기 심부전 의심

심전도에서 II, III, aVF에서 T wave inversion 관찰됨: 급성 심근경색 시사

=> 심부전은 허혈성 심질환, 감염, 부정맥, 심근경색, 고혈압, 심근병증 감염심내막염 등의 원인으로 발생할 수 있습니다. 심전도에서 급성 심근경색 시사하는 소견이 보이므로 현재 수축기 심부전의 원인이 급성 심근경색으로 인한 것임을 알 수 있습니다. 오랜 기간 당뇨를 앓은 환자들에게서는 급성 심근경색에서 흉통이 동반되지 않을 수도 있으므로 즉시 관상동맥에 대한 평가를 실시하기 위해 심장동맥 컴퓨터단층촬영을 시행해야 합니다. 

[상황 04.] 전신홍반루푸스로 인한 삼첨판 역류로 발생한 심부전

6개월 전부터의 양 발들과 발목 부종으로 내원한 33세 여자 환자

전신홍반루푸스를 진단받은 병력

목정맥 확장 및 하지 부종과 운동 시 호흡곤란: 우심실 심부전 의심

복장뼈 좌측 4번째 갈비뼈 사이공간에서 수축기 심잡음: 삼첨판 역류 의심

=> 삼첨판 역류를 일으키는 원인 중 하나에 전신홍반루푸스가 있습니다. 따라서 전신홍반루푸스로 인해 삼첨판 역류가 발생하였고 이것이 진행되어 우심부전으로 이어졌을 것이라고 추론할 수 있습니다. 따라서 심부전이 의심되는 상황에서 호흡곤란 증상이 있다면 BNP 수치를 측정하여 호흡곤란의 원인을 감별하고, 심초음파 검사를 통해 삼첨판 역류를 확인하여 치료방침을 세워야 합니다.  

[상황 05.] 승모판 역류 동반한 심부전 의심 시 검사

2개월 전부터의 호흡곤란을 주소로 내원한 48세 남자 환자

6년 전 혈압이 높았으나 치료는 하지 않았고 활력징후에서도 혈압이 높은 상황

가슴 청진에서 심장 끝에서 수축기 잡음: 승모판 역류 의심

양쪽 정강뼈 앞 오목부종, 혈액검사상 BNP 상승, 가슴 X선상 심장비대, 폐부종 소견: 심부전 의심

=> 승모판 역류와 함께 심부전이 의심되고 있으므로 심장의 구조적 이상(심실벽 운동 이상 유무), 좌심실 기능 평가 등을 파악하고 심장 끝에서 들리는 수축기 잡음이 원인을 확인하기 위해 심초음파 검사를 시행합니다. 

[상황 06.] 만성심부전 환자의 생존율 높이는 약물

걸으면 숨이 차는 증상으로 내원한 58세 남자 환자

5년 전부터 고혈압 약제로 ARB와 ACEi을 복용함

심초음파에서 심박출률 저하와 가슴 X선에서 폐부종 확인: 심부전 의심

심전도에서 심방세동 확인

심초음파에서 좌심실의 수축기 및 이완기말 직경이 확장: 심방세동 원인으로 추정됨=> 만성 심부전에서 생존률 증가시키는 약제로 ARB/ACEi, Hydralazine/Isosorbide, Aldosterone antagonist(스피로노락톤), beta-blocker, 이바브라딘, ANRI가 있습니다. 이바브라딘은 기존 약물을 모두 사용해도 심박축률이 호전되지 않을 때 사용합니다. 참고로 Diuretics와 Digoxin은 생존율을 증가시키지 못합니다.