심근질환 환자 증례: 증상과 치료 과정 분석

순환기 Chapter 05. 심근질환 환자 증례에 대해 살펴보겠습니다. 급성 심근경색과 심근염 감별, 비대 심근병증, 전격성 심근염, 심근염으로 인한 심인성 쇼크 시 처치, 확장 심근병증에 대해 알아 보겠습니다.   

[상황 01.] 급성 심근경색과 심근염 감별

1일 전부터 숨이 차고 온몸에 힘이 없어 내원한 29세 여자

활력징후가 불안정하고 심음이 감소해 있으며 양쪽 등 쪽 아래 수포음 들림: 폐부종 의심

혈액검사 상 심근효소 트로포닌 T 상승: 급성 심근경색 의심

5일 전 인두통, 근육통, 전신 쇠약과 가슴통증과 모든 Lead에서 ST elevation: 심근염 시사 소견

=> 심근효소의 증가로 급성 심근경색 의심 하에 폐부종 소견이 동반되었다고 생각할 수 있으나 5일 전 감염 증상과 함께 가슴통증이 시작하였고 심근효소의 증가가 동반되어 있지만 특정 Lead에서 ST elevation이 아닌 전 Lead에서 ST elevation은 급성 심근경색보다 심근염 소견에 더 부합된다고 할 수 있습니다. 

[상황 02.] 비대 심근병증

걷던 중 갑자기 쓰러져서 응급실에 실려 온 30세 남자 환자

평소 계단을 오를 때 가슴이 답답했음

아버지가 40대 젊은 나이에 급사한 가족력: 비대 심근병증, 선천적 긴 QT 증후군, 브루가다 증후군 의심

심청진에서 왼쪽 네 번째 갈비사이 공간에서 수축기 심잡음과 심초음파에서 심실사이막 두꺼워짐: 비대 심근병증 

심전도에서 Torsades de pointes(TdP) 확인됨: 비대 심근병증 의심

=> 비대 심근병증(HCMP)은 심초음파상 Asymmetrical septal hypertrophy 양상으로 왼심실 쪽의 Septum이 더 비후하게 보이며 좌심실 outflow obstrction의 소견과 함께 흉골 좌하연의 수축기 잡음의 심잡음이 들리는 것이 특징입니다. 그리고 심전도에서 Torsades de pointes 또한 비대 심근병증에 대한 소견입니다. HCMP는 급성 심정지를 유발할 수 있으므로 예방이 중요합니다. 따라서 젊은 환자이지만 TdP 발생하였고 심실사이막 두께가 30mm 이상이사 급사한 가족력이 있으므로 고위험군에 해당하므로 제세동기를 삽입하여 심정지를 예방해야 합니다.

[상황 03.] 비대 심근병증

운동 시 호흡곤란과 흉통을 주소로 내원한 53세 여자 환자

발사바조작으로 증가하는 심잡음: 비대심장근육병, 승모판막탈출 의심복장뼈 왼쪽 네 번째 갈비 사이 공간에서 수축기 심잡음: 비대심장근육병, 삼첨판 역류 의심심전도에서 giant T wave 및 LVH: 비대장근육병 의심=> 발사바조작으로 증가하는 심잡음과 복장뼈 왼쪽 네번째 갈비 사이 공간에서 수축기 심잡음 소견의 공통된 질환은 비대심장근육병을 의심할 수 있고 이를 확인하기 위해 심초음파 검사를 시행합니다. 

[상황 04.] 전격성 심근염

2일 전부터 호흡곤란과 식은땀을 주소로 내원한 35세 남자 환자

1주 전부터 오한 및 가슴통증이 있다가 현재는 호흡곤란, 손발이 차가운 증상, 혈압 80/62mmHg: Septic shock

0.9% 식염수 1L 급속 정주하고 노르에피네프린 투여 후 혈압 81/58mmHg

심전도에서 전반적인 ST분절 elevation, 혈액검사에서 CK 심근효소 증가 및 BNP 증가

=> 상기도 감염 증상 후에 급성으로 심부전이 나타난 전격성 심근염으로 판단할 수 있습니다. 일반적으로 심근염에 의한 심부전은 약물치료로 호전되지만 환자 혈압이 현재 매우 떨어져 있는 상태 있으면서 수액 공급 및 혈관수축제에도 반응하지 않은 상황이므로 체외막산소공급을 시행합니다.

[상황 05.] 심근염으로 인한 심인성 쇼크 시 처치

27세 여자가 1시간 전부터 식은땀이 나고 어지러워서 응급실 내원

혈압 76/47mmHg: 심인성 쇼크 의심

가슴청진 시 심장끝에서 심잡음 수축기, 양쪽 등 쪽 아랫부분에서 거품소리

혈액검사에서 트로포닌 T 상승, BNP 상승소견

심전도에서 전반적인 ST분절 elevation과 1주 전 열이 나고 온몸이 아팠음: 심근염 의심

=> 심한 저혈압 및 폐부종 동반된 것을 통해 급성신근염으로 인하여 심인성 쇼크 발생한 것으로 보입니다. 따라서 현재 수축기 혈압이 90mmHg 보다 낮기 때문에 노르에피네프린을 투여하고 만약 이에 반응이 없다면 체외막산소공급을 시행합니다. 

[상황 06.] 확장 심근병증

1주일 전부터 시작된 호흡곤란을 주소로 내원한 60세 남자환자

3년 전 확장심근병증 진단받고 치료 중

가슴 X선 상에서 심비대와 폐부종 확인되며 가슴 청진에서 양쪽 가슴의 거품소리 들림

심초음파에서 이완기말 좌심실직경과 수축기말 좌심실직경이 정상 범위보다 커져 있고 좌심실 박축률이 매우 낮음: 심실 수축부전 확인

=> 3년 전부터 확장심근병증으로 진단 받고 치료 중이지만 현재 심실 수축부전으로 인한 폐부종으로 인한 호흡곤란 증상이 생겼음을 알 수 있습니다. 확장 심근병증의 경우 일반적인 심부전 치료에 준하여 치료합니다. 따라서 폐부종으로 인한 호흡곤란 호소 중이므로 이뇨제(퓨로세마이드)를 통해 호흡곤란 증상 완화시킵니다.