심막질환 환자 증례: 증상과 치료 과정 분석

순환기 Chapter 06. 심막질환 환자 증례에 대해 살펴보겠습니다. 협착 심장막염, 심낭압전, 심근염, 싱장막염과 급성 심근경색 감별에 대해 알아보겠습니다. 

[상황 01.] 협착 심장막염 

3개월 전부터 숨이 차서 내원한 73세 남자 환자

20년 전 결핵으로 3개월 간 약물 치료 한 적 있음

목정맥이 확장되어 있으며 흡기 시 경정맥압이 상승함: Kussmaul's sign

가슴 CT 상 심낭의 석회화 관찰됨

=> Kussmaul's sign 확인되면 삼첨판 협착증, 급성 폐성심, 우심실 경색, 제한심근병증, 협착심장막염을 의심할 수 있습니다. 이때 심낭의 석회화 관찰된 것을 통해 협착 심장막염임으로 진단할 수 있으며 결핵 또한 협착 심장막염의 중요한 원인이 됩니다. 치료는 Calcification이 된 심장막을 절제하는 심장막절제술입니다. 

석회화 된 심장막 CT소견

[상황 02.] 심낭압전

의식을 잃어 응급실에 내원한 42세 여자 환자

3시간 전 교통사고로 인해 가슴을 운전대에 부딪힘

현재 경정맥압 상승 및 저혈압 상태

가슴 청진 시 심음 감소되어 있으며 노동맥 맥박이 들숨 때 만져지지 않음

심전도에서 교대맥과 low voltage QRS파 관찰됨: 심낭압전 시사

가슴 X선 사진에서 Water bottle appearance 소견 확인

=> 흡기 시 노동맥이 만져지지 않는 것은 숨을 들이마실 때 수축기 혈압이 비정상적으로 크게 감소하는 기이 맥박이 있음을 시사하며, 심낭압전의 Beck's triad에 해당하는 경정맥압 증가 및 저혈압, 심음 감소 확인되고 있습니다. 따라서 심낭압전으로 임상학적인 진단할 수 있으며 영상학적 진단을 위해 심초음파를 시행하여 확진합니다. 심낭압전은 심낭 내 액체로 인해 심장이 잘 이완하지 못해 preload가 감소하고, 결국 cardiac output이 떨어져 혈압이 낮아지게 됩니다. 치료는 초음파 유도 하에 심장막 천자를 시행합니다. 만약 심낭막 천자 준비되기 전까지 환자의 수축기 혈압이 낮은 경우 수액 정맥 투여하여 혈압 유지시킵니다.

심낭압전의 원인으로 종양(항암화학방사선치료), 요독증, 결핵, 전극도자절제술 시술 후 부작용이 있습니다. 

[상황 03.] 심근염

가슴이 아파서 내원한 26세 남자 환자

1주 전 리보핵산형 코로나바이러스감염증-19 백신 접종력 확인

기침을 하거나 숨을 깊게 들이쉬면 나타나는 흉통 양상: 심장막염 또는 심근염 의심

혈액검사 CK-MB, 혈청 트로포닌 I, C-반응단백질 증가: 심장막염 또는 심근염 소견

심전도상 대부분의 lead에서 concave 한 양상의 ST elevation: 심장막염 소견

=> 심장막염 또는 심근염의 가장 흔한 원인은 상기도 감염으로써 1주일 전 코로나19 예방접종력이 가슴통증의 원인이 가능성이 높고 실제로 코로나 19 예방접종력 이후 심막염이나 심근염이 발생한 사례가 보고되고 있습니다. 따라서 심장막염 진단을 위해 심초음파 검사를 진행합니다. 

[상황 04.] 심장막염과 급성심근경색 감별

감기 기운이 있던 후 생긴 복장 밑 부위의 지속적인 통증으로 내원한 36세 남자 환자

앉거나 앞으로 숙이면 덜해지고 누우면 심해지고 호흡이나 기침 시 변하는 양상의 흉통

흉통을 호소함과 동시에 심전도에서 광범위 ST 분절 상승을 보이면서 Reciprocal change 안 보임

=> 심장막염으로 진단할 수 있는 상황입니다.