순환기 Chapter 02-2. 심방조기박동, 심실조기박동, 심방조동, 심방세동에 대해 살펴보겠습니다.
[목차]
1. 심방조기박동 (Atrial premature beat, APB)
2. 심실조기박동 (Ventricular premature beat, VPB)
3. 심방조동 (Atrial flutter, AFL)
4. 심방세동 (Atrial fibrillation, AF)
[1. 심방조기박동]
심방조기박동은 심장의 심방 부분에서 정상적인 리듬보다 빠른 속도로 발생하는 현상을 말하며, 정상인에서 관찰될 수 있는 양성 부정맥의 한 종류이지만 심장질환 환자에서 심방세동, 심방조동, PSVT 등 심상 빈맥성 부정맥을 야기할 수 있습니다. 술, 담배, 교감신경 항진제에 의해 유발이 가능합니다.
심장조기박동의 증상은 대개 무증상이며 간혹 '가슴이 덜컹거리는 느낌'을 호소합니다.
심방조기박동의 심전도에서 P파가 정상적인 타이밍보다 빠르게 나타나고 모양이 다른 이상한 P파가 확인이 됩니다.
심방조기박동의 치료는 증상이 없으면 환자를 안심시키고 24시간 홀터검사를 권유하며 증상이 있거나 PSVT가 동반이 된다면 치료를 해야 하고 유발인자 제거와 베타차단제를 투여합니다.
[2. 심실조기박동]
심실조기박동은 심장의 심실 부분에서 나타나는 비정상적인 조기 박동으로 정상적인 심장 박동보다 더 빨리 발생하는 상태를 말합니다.
심실조기박동의 원인으로는 교감신경 항진의 결과, 심근경색, 저산소증, 저칼륨혈증, 다른 심질환의 결과로도 나타날 수 있지만 특별한 질환이 없는 경우에도 나타날 수 있습니다.
심실조기박동의 임상증상은 대개 증상이나 기능상의 이상을 유발하지 않지만 두근거림, 실신, 어지러움을 발생할 수 있습니다.
심실조기박동의 심전도 소견은 P파의 선행 없이 발생하는 넓고 이상한 모양의 QRS complex를 특징으로 합니다.
심실조기박동의 치료는 무증상인 경우 경과관찰하며, 증상이 있으면 beta-blocker가 1차 약제이고 Non-DHP CCB도 사용 가능합니다.
[3. 심방조동 = 심방잔떨림]
심방조동은 심장의 re-entry circuit, 혹은 ectopic pacemaker로 인해 발생하는 비교적 규칙적이고 빠른 심장의 흥분을 의미합니다.
심방조동의 유발인자는 개흉수술, 구조적 심질환 등으로 인한 heart electrical system의 장애이며 심전도는 P파가 톱니바퀴 모양으로 240~300 bpm, 규칙적인 모양을 보이는 게 특징입니다. PSVT와 구별이 되지 않을 때는 Adenosine을 주입해 증상이 호전 시 PSVT로 진단합니다.
심방조동의 치료는 심방세동(Atrial fibrillation)에 준해서 치료합니다.
[4. 심방세동]
심방세동은 심장의 심방에서 발생하는 비정상적인 전기적 활동으로 인해 정상적인 심장 박동 리듬이 깨지고 빠르고 불규칙적인 심장박동을 보입니다.
심방세동의 심전도는 P파를 찾기 어렵고 PR 간격이 불규칙하면서 좁은 QRS comples를 보이는 것이 특징적으로 P파와 QRS complex가 모두 불규칙한 Irregularly irregular 한 모습을 보입니다. 심전도에서 심방세동이 확인되면 심장의 어떤 구조적 문제로 인한 것인지를 확인하기 위해 반드시 심초음파를 시행해야 합니다.
심방세동의 증상은 대부분 무증상이나 두근거림, 빈맥으로 인해 심실이 충분히 이완되지 못해 체내의 산소 요구량을 따라가지 못하면 호흡곤란이 동반될 수 있습니다.
심방세동의 치료입니다. 급성 심방세동과 만성 심방세동에 따라 치료법의 차이가 있습니다.
급성 심방세동의 경우 (1) 급성기 심박수 조절 (2) 급성기 동율동 조절 (3) 항응고제 치료 합니다.
(1) 급성기 심박수 조절은 분당 맥박수 목표 110회/분으로 하며 좌심실 수축기능이 40% 이상에서는 베타차단제 +/- Non-DHP CCB(Diltiazem, Verapamil) 필요시 디곡신을 투여하고 좌심실 수축기능이 40% 이하인 경우는 베타차단제 + 필요시 디곡신을 투여합니다.
(2) 급성기 동율동 조절은 다음과 같이 시행합니다.
(3) 항응고제 치료는 혈전발생의 위험도를CHA2 DS2-VASc score로 평가하고, 항응고제를 어떻게 사용할지를 판단합니다. 0점일 경우 항응고제 사용하지 않아도 되며, 1점은 사용하지 않거나 와파린 또는 NOAC 중에서 선택가능하여 사용합니다. 2점(여성은 3점) 이상에서는 와파린(INR 2.0~3.0 목표), NOAC(Dabigatram, Rivaroxaban)을 사용합니다. NOAC의 장점은 Therapeutic range가 넓어서 용량조절하기 쉽고, 와파린의 경우 MV stenosis, 인공 판막, 심한 신부전에서는 NOAC 대신 와파린만 사용해야 합니다.
만약 심방세동이 발생한지 24~48시간 동안 적절한 항응고요법을 시행하지 못한 경우 Trans-esophageal echocardiography(TEE)로 LA thrombus 존재 여부를 확인해야 합니다.
다음으로 7일 이상의 만성 심방세동의 치료는 심방 내의 기질적 이상을 초래하여 만성을 더욱 만성화하므로 직류심율동전환을 하기보다는 심박수 조절과 항응고제 치료를 원칙을 합니다. 심박수 조절은 베타차단제(Bisoprolol, Proparnolol), Non-DHP CCB, 디곡신으로 합니다. 만약 유증상 심방세동에서 약물치료에 실패한 경우 전극도자절제술 고려합니다.
승모판협착증의 합병증으로 심방세동이 생길 수 있으므로 증가한 제1심음과 확장기 심잡음은 승모판협착증을 시사하는 소견과 함께 '갑작스러운 오른쪽 옆구리 통증과 소변 검사상 잠혈' 등의 소견이 있으면 심방세동으로 생긴 심방 내 혈전이 신장 혈관에 색전을 형성했을 가능성이 있으므로 색전 여부 확인을 위해 복부 컴퓨터단층촬영검사를 해야 합니다.
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