방실차단, 발작성 상심실성 빈맥, 조기흥분증후군, 심실빈맥, 심실세동: 증상 및 치료 방법

순환기 Chapter 02-3. 방실차단, 발작성 상심실성 빈맥, 조기흥분증후군, 심실빈맥, 심실세동에 대해 살펴보겠습니다.

[목차]

1. 방실차단(AV block)

2. 발작성 상심실성 빈맥(Paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)

3. 조기흥분증후군(WPW syndrome)

4. 심실빈맥(Ventricular  tachycardia, VT)

5. 심실세동(Ventricular fibrillation, VF)

[1. 방실차단]

 방실차단은 심방과 심실 간에 전기 신호가 제대로 전달되지 않는 상태를 말하며 이는 정상적인 심박수 및 리듬을 방해할 수 있습니다.

 방실차단은 3가지의 유형이 있습니다. 1도 방실차단은 비교적 규칙적인 리듬, PR 간격이 정상 PR 간격보다 늘어났으나 1:1로 전달되고, QRS군 모양은 비교적 정상입니다. 이 경우 치료는 경과관찰합니다.

1도 방실차단 심전도

 2도 방실차단은 Type 1과 2가 있으며 Type1의 경우 심전도는 PR 간격이 점차 늘어나다가 갑자기 QRP군이 소실되며 치료는 증상이 없으면 경과관찰, 증상이 있으면 이식심박동조율기(Pacemaker)를 장치합니다. 

Type 1: PR 간격이 점차 늘어나는 양상과 소실되는 QRS complex

 Type 2의 경우 심전도는 PR 간격이 일정하다가 갑자기 QRS 군이 소실되는 것으로 증상유무에 관계없이 영구적 이식심박동조율기(Permanant pacemaker)를 장치합니다.

Type 2: PR 간격이 일정하다가 갑자기 소실되는 QRS complex

 마지막으로 3도 방실차단은 완전방실차단이라고도 하며 심전도에서 P파와 QRS complex가  서로 독립적으로 규칙적인 양상을 보입니다. 이는 방실해리를 뜻하며 심방 전기자극이 심실로 전혀 전달되지 않는 상태를 시사합니다.  3도 방실차단의 치료 역시 증상 유무와 관게 없이 영구적 이식심박동조율기(Permanent pacemaker)를 장치합니다. 

3도 방실차단: P파와 QRS complex 군이 서로 독립적이면서 규칙적인 양상

 방실차단의 유형과 관계없이 공통적인 원인으로 운동선수, 심근경색, 디지탈리스 중독, Beta-blocker/CCB 과다 사용, 급성 감염(Viral myocarditis)가 있습니다.

[2. 발작성 상심실성 빈맥]

 발작성 상심실성 빈맥은 기저질환이 없이 오는 경우가 대부분이므로 조기흥분증후군 흔하게 동반됩니다. 기저질환이 없는 젊은 환자가 갑자기 발생한 두근거림으로 내원하였을 때 가장 먼저 발작성 상심실성 빈맥과 심방/심실 조기박동을 의심할 수 있습니다. 발작성 상심실성 빈맥은 두근거림이 갑자기 시작해서 갑자기 끝나는 양상을 보이고, 조기박동은 가슴이 덜컹 내려 앉는 느낌으로 감별을 어느정도 할 수 있습니다.

 발작성 상심실상 빈맥의 치료는 혈역학적 안정 시 1차 치료로 아데노신 정맥주사, 경동맥마사지을 하고 2차 치료로 beta-blcoker, CCB를 투여할 수 있습니다. 만약 혈역학적 불안정 시 직류심율동전환을 실시합니다.

 발작성 상심실상 빈맥의 예방은 재발 시 전극카테터절제법(Radiofrequency catheter ablation, RFCA)를 시행합니다.

[3. 조기흥분증후군]

 조기흥분증후군은 정상 전도로 이외에 부전도로가 존재하여 전도 지연 없이 방실결절을 통한 자극보다 빨리 전달되어 심실을 조기에 수축시킴으로써 발생하게 됩니다. 

 조기흥분증후군은 심전도에서 델타(Delta)파를 보고 진단하는데 이는 심실 근육이 조기에 흥분되어 발생하는 것을 시사합니다. 그리고 PSVT와 Atrial fibrillation과 동반될 수 있습니다. 

조기흥분증후군: Delta 파

 조기흥분증후군의 치료는 증상이 없으면 치료하지 않습니다. 그리고 항부정맥제에 반응성이 떨어지는 재발성 부정맥에서 전극카테터절제술을 하고 95% 이상에서 성공적이며 대부분의 경우 수술적 절제술 보다 좋은 예후를 보입니다.

 PSVT와 동반되면 아데노신 정맥주사, Beta-blocker, CCB, 경동맥 마사지로 치료합니다.

 Atrial fibrillation과 동반되면 기본적으로 항응고제를 사용하고 혈역학적 불안정 시에는 직류심장율동전환(CD cardioversion)으로 치료하고 혈역학적 안정 시에는 Procainamide(Class Ia) 또는 Ibutilide(Class III) 항부정맥제를 사용합니다. 회복 후에는 반드시 전극카테터절제법을 시행하며 금기되는 약물로는 Verpamil, Digitalis, Lidocaine이 있습니다. 

 조기흥분증후군과 심방세동이 동반된 경우 AV node가 아닌 심근과 유사한 특성을 가지는 부전도로를 통해 심방세동의 전기 신호가 전달되므로 치료에는 이 부전도로의 불응기를 증가시켜 전도를 억제하는 항부정맥제 Ia와 III을 사용합니다. AV node에 작용하는 Digitalis, Verapamil, Adenosine, Beta-blocker는 AV node를 억제하고 부전도로의 불응기를 감소시켜 부전도로를 통해 anterograde conduction을 증가시키고, 결과적으로 심실세동의 발생 위험을 증가시키므로 조기흥분증후군과 심방세동이 동반되었을 경우에는 금기시 됩니다. 

[4. 심실빈맥]

 심실빈맥은 3개 혹은 그 이상의 심실조기수축이 100회/분 이상의 속도로 발생하는 것을 말합니다. 

 실실빈맥의 증상은 저혈압, 심실이 흔하고 어지럼을 호소합니다. 

 심실빈맥의 심전도에서 정상적인 전기전도로 통하지 않고 전기신호가 전달되기 때문에 그 속도가 느려 QRS duration이 길어지게 됩니다. 그리고 국소적인 re-entry track 때문에 발생하므로 비교적인 규칙적인 박동을 보입니다. 

심실빈맥 심전도: QRS duration이 길고, 비교적인 규칙적 박동

 심실빈맥 치료는 구조적 심질환으로 인해 발생하는 경우 즉각적인 치료를 해야합니다. 이때 환자가 혈역학적 안정상태이면 Lidocaine, Procainamide, Amiodarine 을 투여하고 저혈압, 실신 등의 혈역학적 불안정상태를 보이면 직류 심율동전환(DC cardioversion)을 시행합니다. 

 심실빈맥의 예방은 구조적 심질환의 있는 환자에서 ICD(Implantable cardioverter defibrillator)를 장치합니다. 

[5. 심실세동]

 심실세동은 빠르고, 완전히 무질서한 심실 운동을 의미합니다. 

 심실세동의 원인은 허혈성 심질환, 항부정맥제 약제, 심방세동을 동반한 WPW 증후군이 있으며 심전도에서 불규칙하고 QRS, T파를 구분 할 수 없는 파형이 관찰됩니다. 

심실세동: QRS, T파를 구분할 수 없는 불규칙한 심전도

 심실세동의 치료는 즉시 제세동을 실시하고 에피네프린 또는 바소프레신을 정맥투여 합니다.

※ 심실세동이나 맥박이 잡히지 않는 심실빈맥에서는 즉시 제세동을 하고, 제세동기가 준비되기 전까지 심장압박을 실시합니다. 제세동기가 도착하면 쇼크 1회 후 이어서 다시 심장압막을 시행하고, 정맥로가 확보된 경우 우선 에피네프린 또는 바소프레신을 투여하고 그 후에도 계속 심실세동 또는 맥박이 잡히지 않는 심실빈맥이 나타나면 항부정맥제로 아미오다론 또는 리도카인 투여를 고려합니다.