실신, 두근거림, 가면/백의 고혈압 환자 증례: 증상과 치료 과정 분석

순환기 Chapter 01. 심혈관계 질환 환자 증례에 대해 살펴보겠습니다. 기립성저혈압, 혈관미주신경실신, 두근거림, 가면고혈압, 백의고혈압, 갈비연골염 증례를 다뤄보도록 하겠습니다. 

[상황 01] 기립성 저혈압

어지럽다며 내원한 47세 남자 환자, 2일 전부터 혈압강하제인 Valsartan(ARB계열) 복용 중

3일 전부터 앉았다가 일어설 때 눈앞이 아찔해지는 기립성 저혈압 양상의 어지러움 호소

혈압강하제 복용 시작 전 가정혈압 165/92(아침), 155/93(저녁)

혈압강하제 복용 시작 후 가정혈압 123/77(아침), 119/69(저녁)

=> 혈압강하제 복용 후 목표 혈압보다 낮은 혈압을 보이고 있습니다. 따라서 혈압 강하제 감량을 통해 적절한 혈압을 유지시킵니다.

=> 자율신경반사가 손상되거나 혈관 내 순환 혈액량이 크게 감소하면, 서 있는 자세에서 유의한 혈압의 강하가 나타나는 데 이를 기립성 저혈압이라고 합니다. 원인으로 항고혈압제 약물, 전립성비대증 치료제(알파차단제), 항우울제 등이 있습니다. 진단을 위해 기립혈압을 측정합니다. 똑바로 누운 자세에서 5분 동안의 휴식 후 기립 시 2분에서 5분 내에서 수축기 혈압의 최소 20mmHg의 저하 또는 이완기 혈압의 최소 10mmHg의 저하가 나타나면 기립성 저혈압으로 진단합니다. 또 다른 진단을 위한 검사로 머리 기울임 검사가 있습니다. 일어서게 할 때 3분 이내 혈압이 20/10mmHg 이상 감소하면 기립성 저혈압으로 진단합니다. 

 기립성 저혈압 치료는 일어나기 전에 다리를 움직여서 venous return을 촉진시키며 증상을 유발하는 약제 중단 하거나 Desmopressin 통해 혈관 내 순환 혈액량을 증가시킵니다. 

 

[상황 02.] Fixed S2 splitting

3개월 전부터 숨이 차 내원한 61세 여자 환자

가슴 청진에서 호흡에 따른 변화가 없는 제2 심음이 분리되어 들림

복장뼈 왼쪽 옆 두 번째 갈비사이 공간에서 수축기 심잡음 들림

=> 심방사이막결손이 있는 경우 흡기 시 흉곽 내압이 감소하여 venous return이 증가하면 단락을 통해 좌심방으로 일부 전달되어 증가된 venous reutrn으로 인한 P2의 지연효과가 감소하여 RA filling flow가 일정하게 유지됩니다. 따라서 fixed S2 splitting이 일어나게 됩니다. 

 

[상황 03.] 두근거림

2개월 전부터 가슴이 두근거려 내원한 27세 여자 환자

병원 내원 당시 찍은 심전도에서는 이상 소견이 발견되지 않음

하루에 2~3번 정도 두근거리는 증상이 있으므로 이 두근거림이 부정맥에 의한 것인지 생리적인 현상인지를 알아보기 위해 '24시간 홀터검사'를 통해 하루 동안 심전도를 기록하여 증상 있을 당시의 심전도를 분석해야 합니다. 

만약, 두근 거림의 주기가 최소 1달 이상이라면 '체내삽입사건기록기'를 사용합니다. 

 

[상황 04.] 가면고혈압

가정혈압이 높아 내원한 56세 남자 환자

집에서 측정한 혈압으로는 고혈압, 진료실에서는 정상혈압으로 측정됨

=> 우선적으로 환자가 집에서 혈압을 정확한 방법으로 측정하였는지 확인해 볼 필요가 있고 가면고혈압(Masked hypertension) 가능성에 대해 생각해 보야야 합니다 따라서 일상활동혈압 측정을 위해 '24시간 활동혈압측정'을 시행합니다. 

 

[상황 05.] 백의고혈압

46세 여자 환자가 건강검진에서 혈압이 높다고 해 내원

진료실 혈압 160/90mmHg, 가정혈압 135/85 미만: 백의고혈압 의심

=> 기저 질환이나 특별한 이상이 없는 경우이더라도 백의고혈압이 있을 경우 고혈압으로 이행될 가능성이 높기 때문에 24시간 활동혈압 측정을 통해 혈압의 패턴을 확인해 볼 필요가 있습니다.

 

[상황 06.] 백의고혈압

건강검진에서 혈압이 높게 나와 내원한 31세 남자 환자

148/94mmHg로 고혈압 1기에 해당하지만 현재 나이가 젊고 BMI 23.5로 정상

=> 젊은 나이에 갑자기 고혈압의 경우 이차성 고혈압 의심해야 합니다. BUN/Cr, 소변검사 모두 정상이며 두근거림(갈색세포종), 저칼륨혈증(일차성 알도스테론증, 신혈관 고혈압, 쿠싱 증후군), 복부 잡음(신혈관 고혈압) 등의 소견에서 이차성 고혈압 의심할 만한 징후가 존재하지 않는다면 '가정 혈압'을 측정하여 백의 고혈압을 배제해야 합니다. 

 

[상황 07.] 혈관미주신경 실신

1시간 동안 서서 강연을 듣던 중 갑자기 의식을 잃고 내원한 18세 여자 환자

의식을 잃기 전에는 얼굴이 창백해지고 구역질이 나는 증상이 있었음

의식은 쓰러진 지 1분 만에 회복됨

=> 신체검사 및 신경학적 진찰에서 정상 소견을 보였다면, 젊은 환자라는 것을 감안하였을 때 심혈관 질환과 뇌혈관 질환은 배제할 수 있습니다. 가장 의심되는 것은 신경성 실신으로 혈관미주신경 실신과 기립성저혈압이 이에 해당합니다. 이에 필요한 검사는 기립경사테이블검사입니다. 하지 혈관으로 피가 쏠리는 상황에서 혈압과 심박수가 감소하는 소견이 확인됩니다. 환자 치료는 안심시키고 실신을 일으키는 상황 또는 자극을 피하는 예방 교육을 합니다. 약물치료로 beta-blocker, fludrocortisone, vasonconstrcting agents, SSRI(Fluoxetine)이 있으며 Normal saline 정맥투여를 통한 보존적 치료합니다. 

 

[상황 08.] 기립성 저혈압 vs 혈관미주신경성 실신

19세 여자가 서 있다가 쓰러져 병원으로 옴

공복에 30분 동안 서 있다가 쓰러졌고, 쓰러질 당시 얼굴이 창백해지고 구역감이 동반되었음

또한 의식이 바로 돌아옴

이에 신경성 실신 진단하에 기립경사테이블검사를 시행하였음

결과 15분 만에 혈압과 맥박이 감소하고 어지러움을 느낌

=> 기립성 저혈압이었다면 누운 상태에서 5분 후 측정한 안정 시 혈압과 비교해 일어선 직후 3분 이내에 바로 측정한 혈압에서 수축기 혈압 >20mmHg, 이완기 혈압>10mmHg 이상 감소해야 하지만 환자는 10분이 경과해도 혈압이 감소하지 않았으므로 기립성 저혈압 배제할 수 있는 상황입니다. 따라서 혈관미주신경성 실신으로 진단합니다.

 

[상황 09.] 갈비연골염

4일 전부터 발생한 흉통으로 내원한 42세 여자

흉통이 바늘로 찌르듯 콕콕 쑤시는 양상이면서 기침을 하거나 숨을 크게 들이쉴 때 심해짐

신체진찰상 가슴 중앙 부근에서 압통을 호소함  

이 외 활력징후, 가슴청진, 혈액거사, 가슴 X선과 심전에서 특이사항 없음

=> 환자는 1주일 전 이삿짐을 무리하게 옮기면서 근육에 무리하게 영향을 주었다는 단서와 함께 갈비연골염의 경우 갈비뼈 연골에 생기는 염증으로 해당 부위 늑연골관절을 눌렀을 때 압통을 호소하는 증상으로 보아 갈비연골염의 가능성이 가장 높습니다.