두드러기 증례: 증상 및 치료 과정 분석

알레르기내과 Chapter 03. 두드러기에 대해 살펴보겠습니다. 

[상황 01.] 만성 두드러기

22세 여자가 1년 전부터 물건에 닿거나 긁히면 그 부위가 가렵고 붓는다며 내원

식사, 운동, 찬 공기, 샤워와는 관련이 없음

피부 병터는 관찰되지 않음

팔을 막대기로  긁고 나서 찍은 사진은 다음과 같음

피부그림증

=> 피부그림증은 물리적 요인에 의한 두드러기로, 피부에 경미한 물리적 자극에도 수 분 이내로 부종과 발적을 보이는 질환입니다. 8주 이상 증상이 나타났으므로 만성두드러기로 진단할 수 있습니다.

[상황 02.]  조절되지 않는 두드러기 치료

31세 여자가 2년 전 발생한 두드러기가 최근 심해져서 내원

2년 전부터 레보세티리진(2세대 항히스타민제)을 규칙적으로 복용 중

심한 가려움증을 동반한 두드러기가 매일 나타남 

혈액검사에서 혈청 총 면역글로불린 E 항체 정상이며, 음식물에 대한 알레르기 피부따끔검사, 항갑상샘항체, 항미토콘드리아항체 검사 모두 음성: 두드러기를 악화시키는 요인 관찰되지 않음

=> 조절되지 않는 두드러기의 경우 첫 번째 치료는 항히스타민제 증량 또는 다른 2세대 항히스타민제 추가입니다. 두드러기의 일차 치료는 졸음의 부작용이 없는 2세대 항히스타민(Cetirizine, Loratadine, Fexofenadine, Ebastine) 또는 3세대 항히스타민(Levocetrizine)이며 증량 이후에도 조절되지 않는 심한 두드러기의 경우에는 1세대 항히스타민제, H2 blocker, 류코트리엔 억제제 등을 추가하여 사용할 수 있습니다. 

[상황 03.] 콜린성 두드러기

7세 남아가 3개월 전부터 피부에 발진이 생겨서 내원

운동 후 땀을 흘리거나 따뜻한 물로 목욕할 때 작은 크기 발진이 몸에 나면서 가려움

발진은 1-2시간 지나면 좋아짐

=> 운동 후, 따뜻한 물로 목욕 후 발생하는 작은 크기의 발진은 콜린성 두드러기의 특징적인 증상입니다. 콜린성 두드러기는 물리적 요인에 의한 두드러기로 특징은 1-2mm의 좁쌀 크기의 가려운 팽진과 팽진을 둘러싸는 넓은 부위의 홍반이 나타납니다. 유발 요인은 심부체온의 상승입니다. 콜린성 두드러기를 진단하기 위한 검사는 exercise challenging test, methacholine skin test입니다. 치료의 우선 원칙은 악화요건을 회피하는 것입니다. 

=> 콜린성 두드러기의 경우 Skin prick test, IgE 관련 과민반응이 아닙니다.

[상황 04.] 두드러기 기전

6세 남아가 2시간 전부터 발생한 피부 발진으로 내원

3시간 전에 가족들과 외식을 했고 식사 후 1시간 후에 몸이 가려워지면서 발진이 나타남

혈액검사상 백혈구 9,900/mm3 중 41% 중성구, 53% 림프구, 호산구 3% 확인됨

=> 경계가 명확하고 중심부가 창백한 팽진의 형태는 두드러기를 의심할 수 있으며 두드러기의 기전을 크게 구분하면 면역학적 기전과 비면역학적 기전으로 나눌 수 있습니다. 면역학적 기전으로는 IgE, 보체, 자가면역이 있고, 비면역학적 기전으로는 조영제, 과일, 방사선, 독소, 약제 등의 원발성 유발물질에 의해 발생하는 경우가 있습니다. 음식물의 경우 IgE-의존적이므로 이 경우 히스타민이 원인 매개체라고 할 수 있습니다. IgE-의존적인 경우는 음식물뿐 아니라 꽃가루, 벌독, 곰팡이 등의 특정 항원에 대한 감작인 경우와 물리적 원인에 의한 두드러기인 경우로 생각할 수 있습니다. 

[상황 05.] 두드러기 진단

61세 여자가 4시간 전 온몸에 가려움증을 동반한 피부발진이 생겨 내원

3일 전부터 폐렴으로 치료받고 있으며 피부발진은 항생제 복용 15분 후부터 시작되었음: Type 1 과민반응

혈청 총 면역글로불린 E 항체 상승 확인

=> 두드러기로 진단할 수 있습니다. 감별해야 할 질환으로 고정약물발진과 스티븐스-존슨 증후군이 있습니다. 둘 다 Type IV 과민반응으로 고정약물발진은 약물에 의하여 동일한 부위의 피부나 점막에 유사한 병변이 발생하는 발진으로 치유 후 대부분 과색소 침착이 남는 것이 특징입니다. 스티븐스-존스 증후군은 물집, 점막, 표피의 탈락이 체표면적의 10% 이하에서 나타납니다.

[상황 06.] 한랭 두드러기

31세 남자가 1년 전부터 피부가 가렵다며 내원

2년 전부터 내동 창고에서 일을 하고 있으며 평소에 괜찮다가 냉동창고 일을 하면 얼굴과 손이 부음

여름에 계곡물에서 수영하다가 온몸이 붉어지면서 가려움

항히스타민제를 복용 시 호전됨

=> 추위에 노출될 때, 특이적으로 두드러기가 발생하는 것으로 보아 한랭두드러기로 진단할 수 있습니다. 한랭두드러기는 ice cube test로 통해 확진할 수 있으며, 급성 두드러기의 경우, 항히스타민제를 복용함으로써 증상을 완화할 수 있습니다.

[상황 07.] 항히스타민제 반응 없는 만성두드러기

50세 여자가 5개월 전부터 온몸이 가렵고 피부에 발진이 생긴다며 내원

3개월 전까지는 1주일에 2-3일 정도 증상이 있었으나 점차 증상이 심해져 2개월 전부터 항히스타민제를 매일 복용

한 달 전부터 약제를 변경하였으나 증상이 나아지지 않음

현재 레보세트리진, 펙소페나딘, 몬테루카스트 복용 중

=> 항히스타민제에 반응이 없는 만성 두드러기 환자입니다. 항히스타민제를 매일 복용하였고 한 달 전 약제 변경하여 항히스타민제 2종과 LTRA까지 복용 중이지만 효과가 없었습니다. 이다음 단계는 오말리주맙을 사용해 볼 수 있습니다. 

[상황 08.] 두드러기 혈관염

45세 남자가 2개월 전부터 피부에 발진이 생긴다며 내원

한 번 생기면 3일 정도 지속되다가 갈색으로 변하면서 없어진다고 함

가렵기도 하지만 화끈거리고 따갑다고 함

혈액검사에서 ESR 증가, 저 보체혈증

=> 짧은 주기로 반복적으로 나타나는 비소양적인 두드러기 병변을 나타내고 있습니다. 일반적인 두드러기와 차이점은 색소침착이 두드러진다는 것입니다. ESR 증가하고 저 보체혈증 양상을 통해 두드러기가 혈관염에 의한 것임을 알 수 있으며 따라서 진단은 두드러기혈관염입니다. 치료는 항히스타민제를 일차적으로 사용합니다.