심혈관 건강 안내서: 안정형, 불안정형 협심증, NSTEMI 원인과 치료법

 순환기 Chapter 7. 허혈성 심장질환에 대해 다뤄보겠습니다. 허혈성 심장질환에는 안정협심증, 불안정형 협심증, NSTEMI, 이형협심증, "몇 분간 가슴 쪼이는 듯한 흉통" "가만히 있어도 흉통" "술 먹고 다음날 흉통"이 있습니다.

허혈성 심징질환 관련 통계자료

[목차]

1. 안정협심증
2. 불안정형 협심증 & NSTEMI
3. 이형협심증

 허혈성 심질환 진단은 가슴통증을 주소로 내원한 환자에게 우선 심전도를 통해 STEMI 여부를 파악하고, STEMI가 아니라면 병력 청취를 통해 안정협심증, 불안정협심증, NSTEMI를 감별해야 합니다. 그리고 혈액검사상 cardiac enzyme  수치를 통해 불안정협심증과 NSTEMI를 감별해야 합니다.

1. 안정협심증(Stable angina)

 안정형협심증은 운동을 하면 가슴이 몇 분간 조이듯 아프고, 쉬면 금방 호전이 되는 것이 특징을 가집니다. 만약 가슴통증이 30분 이상 지속된다면 반드시 MI와 감별을 해야 하며 운동 시 또는 감정적인 스트레스 상황에서 통증이 유발될 수 있고 휴식을 취하고 Nitorglycerin 복용 시 완화됩니다. 안정형 협심증은 심근허혈로 인해 수축력 감소가 일어나게 되어 발생하는 것이므로 이와 관련된 증상으로는 호흡곤란, 피로감 등의 증상을 호소할 수 있습니다.

 진단을 위해 심장에 stress를 주는 상황을 인위적으로 만들어, 향후 관상동맥질환의 위험도를 확인하고 적절한 치료 방법을 찾기 위해 Stress test를 진행하며 가장 대표적인  Treadmill exercise ECG가 있습니다.  Resting ECG가 정상이면, 이 검사를 고려해 볼 수 있는데 이 때 Resting ECG가 정상이면서 digoxin을 복용하지 않고 운동을 할 수 있는 환자에게 적용하게 됩니다. 단, 이 검사는 resting pain에 있는 사람에게는 금기에 해당하며 이 경우 관상동맥조영(Coronary angiography)을 합니다. 만약 운동을 할 수 없는 사람이라면 Pharmacological imaging study가 있고 여기에는 도부타민 스트레스심초음파와 아데노신 부하 심근관류스캔이 있습니다. 아데노신 부하 시 부작용으로 brochospasm이 있으므로 천식환자에서는 금기입니다.

 정리하면 운동할 수 있으며 Resting ECG가 깨끗한 환자에게는 운동부하 심전도검사를, 운동을 할 수 있지만 Resing ECG 이상한 환자의 경우 Pharmacological imaging study 합니다.

 치료는 "ABCN"으로 Aspirin, ACEi, Beta-blocker, CCB, Nitrate로 합니다. Asprin(안되면 Clopidogrel)은 antiplatelet effect로 coronary event 억제 효과가 있어 Stable angina의 MI로의 진행을 예방합니다. Beta-blocker는 천식환자에게 금기증에 해당하며 beta-blocker를 사용하지 못하는 경우 CCB를 사용하며 이 경우 Verapamil의 경우 Beta-blocker와 병용투여 금기합니다. Nitrate는 협심증 치료에 중요한 역할을 합니다.  Systemic venodilation을 통한 preload를 감소로 myocardial oxygen demand를 감소시켜 coronary vessel의 dilation 효과로 허혈 증상을 개선합니다. 약물치료로 효과가 없을 경우 PCI or CABG를 고려합니다. PCI 시행 후 스텐트 혈전증 예방을 위해 Aspirin은 평생복용하고 Clopidogrel은 최소 1년 이상은 반드시 복용해야 합니다. 만약 이 약물을 복용하지 않는다면 thrombus가 다시 생겨 급성 심근경색이 발생할 수 있습니다.

2. 불안정형 협심증 & NSTEMI

 불안정형 협심증과 NSTMI의 증상은

1) 휴식 시 발생하여 10분 이상 지속되는 흉통

2) 2주 이내 새롭게 발생한 흉통

3) 이전보다 자주 발생하고 오래 지속되며, 심한 흉통의 Crescendo pattern을 보입니다.

 심근효소 검사(Troponin I & T, CK-MB, Myoglobin)에서 Unstable angina는 정상을 보이고 NSTEMI는 상승되어 있는 것을 통해 이 둘을 감별합니다.

 치료는 Anti-ischemic therapy로 Nitrate와 Beta-blocker가 있습니다. Nitroglycerin을 설하 투여하며 5분 간격 3회 투여로도 흉통 지속 시 NG 정주합니다. Beta-blocker는 ACS재발과 MI 발생 감소을 위해 투여하며 혈역학적으로 불안정 시에는 절대 금기증에 해당합니다. 만약 Nitrate + Beta-blocker 사용으로도 흉통이 지속되거나, Beta-blocker 금기일 경우 Non-DHP CCB(Verapamil, Diltiazem)를 투여할 수 있으며 이 경우에도 Pulomonary edema, LV dysfunction이 있으면 금기 사항에 해당합니다. LV dysfuction이 있을 경우 ACEi/ARB를 투여합니다. Anti-thrombotic therapy & Anticoagulation을 위해 Dual antiplatelet therapy(DAPT)를 투여하여 사망률과 재발위험을 감소시킵니다. DAPT 시작과 함께 Anticoagulation으로 LMWH(Enoxaparin)을 투여할 수 있습니다. 그리고 관상동맥조영술로 진단 후 Revascularization을 할 수 있습니다.

 위험인자의 조절로 금연, 운동, HTN/DM 등 기저질환 조절이 필요하며 Statin + ACEi/ARB을 통해 Plaque 안정화시키고 Thrombolytic therapy는 치료적 이득이 없어서 시행하지 않습니다. 

3. 이형협심증(Variant angina)

 근위부 심외막 관상동맥(Pericardial coronary artery)의 국소적 연축에 의해 생기며 RCA에서 가장 흔하게 생깁니다. 심전도에서 아래벽(II, III, aVL)의 일시적 ST-segment elevation과 휴식 시 흉통의 반복이 특징입니다.

 임상양상은 비교적 젋고 관상동맥 위험인자가 적은 사람에서 흉통은 주로 안정 시에 주로 나타나며 한밤 중이나 새벽 특히 "그 전날 술을 마신 경우"에 발생하는 것이 특징적입니다.

 진단은 심전도 측정 시 일시적 ST-segment elevation을 보이지만 니트로글리세린 설하 투여로 증상이 쉽게 호전되며, 심전도가 정상으로 돌아오므로 확진을 위해 관상동맥조영술을 시행합니다. 이를 통해 국소적 연축을 확인하는 것으로 구조적 협착 소견은 안 보이고 ergonovie, acetylocholine, 과호흡을 통해 국소적 연축을 유발하여 진단합니다.

 치료는 CCB와 Nitrate가 주된 치료이고 생활습관 개선으로 금주와 금연이 있습니다. Calcium channel blocker는 혈관 세포 속의 smooth muscle의 Ca2+을 줄여서 혈관을 이완시키므로 연축을 억제하고 발작을 예방하는데 효과적입니다.