급성심장막염, 심장눌림증, 교착성 심막염: 진단과 치료 가이드 라인

 순환기 Chapter 6. 심막질환에 대해 다뤄보겠습니다. 심막질환에는 급성 심장막염, 심장눌림증(심낭압전), 교착성 심막염(협착성 심막염), "청진 시 마찰음, 가죽 비벼대는 소리"이 있습니다.

심낭압전

[목차]
1. 급성 심장막염
2. 심장눌림증(심낭압전)
3. 교착성 심막염(협착성 심막염)

1. 급성 심장막염(Acute pericarditis)

 급성 심장막염은 원인에 따라 감염성 심막염, 비감염성 심막염으로 분류할 수 있습니다. 감염성 심막염의 가장 흔한 원인으로 Coxsackie B virus infection으로 URI history가 있습니다. 비감염성 심막염의 원인으로는 심근경색과 BUN/Cr 상승과 anemia과 함께 급성으로 심부전 증상이 있을 경우 만성 신부전에 의한 심장막염을 의심할 수 있습니다. 그리고 Lung, breast, leukemia, lymphoma, Hodgkin's lymphoma와 같은 종양은 periardial effusion이 흔히 발생합니다. 자가면역성 질환으로 SLE, RA 그리고 방사선 노출 또한 비감염성 심막염의 원인이 됩니다.

 임상양상으로 chest pain입니다. Retrosternal and left precordial 부위가 특징적이고 심한 통증이 있으며 등이나 왼쪽 어깨로 뻗치는 방사통이 있습니다. 앉거나 앞으로 수그리고 있으면 통증이 완화되고 누우면 통증이 심해지는 양상을 보이면 pleura 침범되면 pleuritic pain의 양상을 보여 호흡이나 기침 시 또는 자세를 바꿀 때 심해집니다. 통증의 양상이 쥐어짜는 것  같으며 양쪽 팔로 방사되기 때문에 급성 심근경색으로 오인하기 쉽고 심전도에서 광범위한 ST 상승을 보이고 CK, Troponin도 심지어 상승되어 있어 감별에 더욱 주의해야 합니다. 하지만 광범위한 ST elevation에 비해 enzyme 상승이 저명하지 않습니다. 가장 중요한 소견은 Pericardial friction rub으로 청진 시 '마찰음', '바스락거리는 소리', '가죽을 비벼대는 소리'으로 들립니다. ECG에서 MI 심전도와 감별하는 포인트는 거의 대부분의 lead에서 ST elevation이 나타나고 Reciprocal change가 관찰되지 않는 것입니다. 대표적으로 lateral lead(I, aVL)과 inferior lead(II, III, aVF)가 서로 Reciporcal 한 위치에 있으면 심근경색으로 인한 lead ST elevation이 보이면 lateral lead에서 ST elevation이 보이면 inferior lead에서는 depression이 보이게 됩니다. 급성 심장막염의 진단은 Echocardiography가 가장 좋은 방법이고 Chest PA에서 water bottel appearance 소견이 확인됩니다. 치료는 NSAIDs(Ibuprofen, Indomethacin)을 통해 통증 조절하며 NSAIDs에 반응 없거나 재발 시 Colchicine을 사용합니다. 그리고 매우 심한 임상증상 및 재발이 많을 경우 드물지만 심장막창냄술(Pericardiectomy)을 드물지만 시행합니다. 

2. 심장눌림증(심낭압전, Cardiac tamponade)

 심낭의 삼출액으로 인해 심실 내로 혈액의 유입이 잘 되지 않아 발생하는 질환으로 원인으로 종양, 요독증, 우리나라의 경우 결핵에 의해 발생합니다. 심장눌림증은 긴장성 기흉과 더불어 초응급상황에 해당합니다.

 증상으로는 Beck's triad로 경정맥압 증가되어 있고 저혈압, 심음이 감소되어 있는 것이 특징입니다. 진찰 시 숨을 들이마실 때 수축기 혈압이 비정상적으로 크게 10mmHg 이상감소를 보이는 기이맥박(Paradoxical pulse) 보이는 것이 특징이며 심낭압전은 교착성 심막염과 달리 Kussmaul sign이 나타나지 않는데 그 이유는 Effusion이 심낭 내에 존재하여 흡기 시 늘어나는 정맥환류량을 전부 수용가능하기 때문입니다.

 검사는 심초음파를 통해 심장막 안에 액체가 심장을 둘러싸고 있는 것을 확인하고 가슴 X을 통해 심장눌림증의 전형적인 소견인 water bottle appearance를 확인합니다. 그리고 심전도에서 교대맥(Electrical alternans)이 관찰되기도 합니다. 치료는 초음파 유도 하 심장막천자(Pericardiocentesis)합니다. 이때 치료가 준비되기 전까지 환자의 수축기 혈압이 낮은 경우 IV N/S을 투여하고 Pericardial effusion 환자는 항상 tamponade의 risk가 높으므로 Vital sign을 주의 깊게 관찰해야 합니다. 

3. 교착성 심막염(협착성 심막염, Constrictive pericarditis)

 급성 섬유성 심낭염이나 만성 심낭삼출의 합병증으로, 심낭의 섬유화 및 석회로 인하여 심실의 이완에 장애가 발생한 질환입니다. 원인으로 원발성, 방사선 조사, 수술 후에 흔히 발생하고 결핵도 우리나라에서 중요한 원인입니다. 

 급성 심장막염이나 심낭삼출의 경과 중 심막이 두꺼워지고 섬유화 및 석회화가 진행되면 cardiac chamber를 압축시켜 distolic filling이 억제되어 systemic venous pooling과 low cardiac output이 발생합니다. 확장기 초기에는 방해받지 않다가 두꺼워진 심막의 탄성 한계에 이르러 시실충만이 갑작스럽게 감소하며 심막의 symmetrical constricting effect로 인해 pulmonary capillary pressure 뿐 아니라 심장의 4 chamber의 확장기압이 같이 상승하고 평준화되고 되어 RV와 LV의 end diastolic pressure가 같아집니다.

 증상 및 징후로는 흡기 시 경정맥압 상승을 보이는 Kussmaul's sign이 확인되며 이때 감별해야 하는 질환으로 삼첨판 협착증, 급성 폐성심, 우심실 경색, 제한성 심근병증 등이 있습니다.

 진단은 가슴 X선에서 석회화가 관찰됩니다. 치료는 근본적인 치료로 심장막절제술(Pericardiectomy)을 시행합니다.