심부전 이해: 원인, 증상, 치료 방법 및 예방과 생활 습관 개선

순환기 Chapter4. 심부전에 대해 다뤄보겠습니다. 심부전의 정의, 유형, 증상, 검사, 치료과 폐성심(폐심장증), "누우면 숨차는 이유" "목 정맥 확장" "청진 시 거품소리"에 대해 확인해 보겠습니다. 

[목차]
1. 심부전 정의
2. 유형
3. 증상 및 검사
4. 치료
5. 폐성심(폐심장증)

1. 심부전 정의

 심부전은 심장의 구조나 기능 장애로 신체의 대사 요구량만큼의 혈액 공급이 이뤄지지 못하는 구조적, 기능적 이상 상태를 말하며 수축기능 이상으로 cardiac output 및 ventriucular emptying 저하가 나타나고 이완기능 이상으로 H-CMP, R-CMP, AS 등 Ejection Fraction 50% 인 심부전이 나타나며 이를 박출률 보존 심부전(HFpEF: Heart Failure with preserved Ejection Fraction)이라고 합니다. 이를 진단하기 위해서는 다음 조건 3가지 충족이 되어야 합니다.
 1) 폐울혈 등 전형적 임상양상 
 2) 좌심실 수축기능 정상(EF>50%) 
 3) 심도자 혹은 심초음파상 좌심실 확장기능 장애 소견

심부전

2. 유형

 심부전은 우측 심부전과 좌측 심부전으로 나눠 볼 수 있습니다. 우측 심부전의 원인은 LVF, PS, TS, pulomonary HTN으로 인해 Cor pulmonary, RV infarction이 발생하게 됩니다. 체정맥 울혈에 의한 backward symptoms으로 leg의 pitting edema와 congestive hepatomegaly 등의 임상양상이 나타납니다. 좌측심부전은 systemic HTN, coronary artery disease, MS, AS, LV infarction에 의해 생길 수 있으며 폐정맥 울혈에 의한 backward symptoms으로 dyspnea, orthpnea 등이 임상증상이 나타납니다. 대동맥판 질환이나 고혈압이 지속되면 초기에는 LVF 증상이 보이지만 이후에는 이차성 폐고혈압에 의해 RVF 증상이 나타나게 됩니다.

3. 증상 및 검사

 심부전의  증상은 누우면 숨이 많이 차고(Orthopnea), 목정맥 확장, 간비대, 오목부종, 청진에서 거품 소리 및 제 3심음, 좌심실 확대, 좌심실박축률 감소 등이 있으며 이 증상들은 심부전을 추론할 수 있으므로 잘 알고 있어야 합니다.

 이 증상들이 있을 때 어떤 검사를 해야 할까요? 심전도와 가슴 X선 촬영을 합니다. 가슴 X선 소견에서 심비대와 심한 심부전에 의한 급성 폐부종 있을 경우 폐울혈이 확인됩니다. 그리고 호흡곤란 원인이 심장인지 폐인지 감별하기 위해 혈청 뇌나트륨이뇨펩티드(BNP)를 수치확인합니다. 심부전에서 BNP값이 높으면 나쁜 예후를 보이기 때문에 중증도 파악에도 도움이 됩니다. 심초음파와 도플러 혈류거사를 통해 LV function 확인 및 중등도 확인을 합니다.

4. 치료

 급성 심부전의 2가지 주요 혈역학적 지표는 LV filiing pressure 증가와 Cardiac output 감소입니다. LV filling이 증가하면 PCWP가 증가하고, Cardiac output 감소되면 tissue perfusion이 감소하게 됩니다. 이 두 지표를 기준으로 급성 심부전을 4가지 분류할 수 있고 가장 흔한 형태는 급성 폐부종이 발생하는 것입니다. 급성 심부전에 의해 급성 폐부종이 발생하게 되면 치료는 "MAIL DONI"로 하게 됩니다. 치료제의 앞글자를 딴 용어로 Morhphine, ACEi, IABP, Loop diuretics, Dopamine/Dodutamine, Digoxin, Oxyzen, Nitrate계 약물을 사용합니다. 
 만성 심부전 치료제는 생존율을 증가시키는 약제와 증가시키지 못하는 약제로 나눕니다. 생존율을 증가시키는 약제에는 ACEi, ARB, Beta-blocker(Carvedilol, Bisprolol, Nebivolol, Metoprolol), Aldosterone antagonist(Spironolactone), ARNI(Angiotensin Receptor/Neprilysin Inhibitor)가 있습니다. ACEi는 RAAS 활성화 억제하여 wall stress 감소하고 심장의 remodeling을 억제하여 거의 모든 단계의 심부전 치료에 효과적입니다. ARB는 ACEi의 부작용인 기침이 심한 경우에 사용 고려됩니다. Beta-blocker는 모든 beta-blocker가 CHF의 생존율 개선에 효과가 있는 것이 아니고 위에서 언급한 4가지 "MBCN" 경우 생존율 개선에 효과가 있으며, 심지어 propranolol은 사용하지 않는 것을 알고 있어야 합니다. ARNI는 ACEi/ARB를 제치고 심부전의 first therapy로 개편될 정도로 심장의 remodeling 효과가 있습니다. 다음으로 생존율을 증가시키지 못하는 약제로 Diuretics(Furosemide emd loop diuretics)와 Digoxine이 있습니다. Diuretics는 울혈 등 증상은 개선시켜 체액 저류 증상이 있을 때 우선적으로 사용하며 Digoxin은 심근 수축율을 증가시켜 증상 개선 효과는 있습니다.

5. 폐성심(폐심장증, Cor pulmonale)

 폐성심은 폐혈관 또는 폐실질의 질환으로 인한 우심실의 확장과 비후를 말하며, 선천성 심질환과 좌측 심장 장애로 인한 우심실부전을 동반한 질환은 제외합니다. 폐성심의 증상은 일반적으로 기저 폐질환과 관련되며 심부전 증상, 왼쪽 복장뼈 아래에서 심잡음소리가 들리며 RVH 소견을 보입니다. 폐혈관 문제는 Pulmonary embolism, Pulmonary vasculitis, 고지대 사람, L-R shunt(ASE, VSD, PDA)가 있으며 대부분 Pulmonary embolism이 원인이 되어 Acute한 증상으로 호흡곤란, 목정맥 팽대가 나타납니다.

 치료로 N/S과 DVT에 의한 것이 흔하므로 항응고제를 처방합니다. 폐실질 문제로 COPD, 제한성폐질환, TB 반흔, 폐절제가 원인이 되어 Chornic 한 증상으로 흡기 시 심잡음이 커지는 데 이 경우 치료는 이뇨제, 중증 COPD 가 원인이라면 장기간 산소공급과 기관지확장제, 항생제를 치료로 선택합니다.