심장 판막 질환: 종류와 증상, 진단과 치료까지 이해하기 쉬운 가이드

순환기 Chapter 3. 판막질환에 대해 다뤄보겠습니다. 판막질환에는 대동맥판막협착, 폐동맥판막협착, 대동맥판막역류, 승모판막역류, 삼첨판역류증, 승모판막일탈증, 승모판막협착, "심잡음"이 있습니다. 

[목차]
1. 대동맥판막협착
2. 폐동맥판막협착
3. 대동맥판막역류
4. 승모판막역류
5. 삼첨판역류증
6. 승모판막일탈증
7. 승모판막협착

1. 대동맥판막협착(Arotic stenosis, AS)

  대동맥판막협착은 복장뼈 Rt. 2nd ICS에서 수축기 잡음이 들리는 것이 특징으로 3대 증상으로 Dyspnea, Angina, Syncope가 있습니다. 진단은 심도자술을 통해 LV 수축기 압력이 증가되어 있으며 이로 인한 합병증으로 LVH(가슴 X선: Apex 둥근 부츠 모양) 으로 관찰이 됩니다. 치료는 대동맥판막대치술(Aortic valve replacement) 또는 카테터경유대동맥판막삽입술(Transcatheter arotic valve replacement), 풍선판막성형술(Ballon valvuloplasty)을 합니다. 대동맥판막대치술의 적응증은 중증 AS일 경우( 판만면적 < 1.0cm^2, 최대속력 4m/sec 초과, 평균압력차 40m/sec 이상 일 때) 합니다. 카테터경유대동맥판막삽입술과 풍선판막성혈숭의 경우 수술이 힘들거나 환자가 원하지 않는 경우 시행하며 요즘에는 카테너경유대동맥판막 삽입술을 더 선호하는 추세입니다. 

대동맥판막협착증

2. 폐동맥판막협착(Pulmonary stenosis, PS)

 폐동맥판막협착은 복장뼈  Lt. 2nd ICS에서 수축기 심잡음이 들리는 것이 특징입니다. 검사는 오른심장도관삽입을 통해 우심실과 폐동맥 사시의 압력 차이를 확인하고 심초음파를 통해 폐동맥판막의 형태학적 이상을 확인하여 PS을 확진할 수 있습니다. Doppler 심초음파일 경우, transvalvular gradient도 측정 할 수 있습니다.

3. 대동맥판막역류(Aortic regurgitation, AR)

 대동맥판막역류는 이완기 동안 대동맥 판막이 완전히 닫히지 않아 혈액이 대동맥에서 좌실실로  역류되는 질환입니다. 급성의 원인으로 aortic dissection이 있고 만성의 원인으로 류마티스열, 강직성척추염이 있습니다. 임상증상으로는 운동성 호흡곤란(Exertional dyspnea)가 특징적이며 역류로 인해 수축기와 이완기 혈압차가 커지는 widened arterial pulse pressure, AR에서는 체순환에 필요한 혈액과 역류하는혈액이 전부 대동맥판막을 통과하므로 혈류의 속도가 매우 빨라져 head pounding, 몸이 흔들리는 현상이 나타납니다.
 심장 청진 시, 복장뼈 왼쪽 옆 세번째 갈비사이공간(Erb's area), 확장기 심잡음이 들리며 상체를 기울이고 숨 내쉬게 한 후 심잡음이 더 크게 들립니다. 검사는 심초음파(Color doppler)를 통해 역류의 방향과 심한 정도를 평가하여 진단하게 됩니다. 치료는 무증상 또는 LV fuction이 정상일 경우 주기적인 심초음파검사로 추적관찰을 합니다. 급성 대동맥판역류(Acute AR)일 경우 수술이 가장 중요한 치료이며 만성 대동맥판역류(Chronic AR)의 경우 IV diuretics + Vasodilator(ACEi, DHP, CCB, Hydralazine)을 통해 호흡곤란을 개선하고 SBP<140mmHg으로 혈압조절을 합니다. 수술적 치료에 대해 살펴보면, 수술은 대동맥판대치술을 하며 수술 적응증은 증상이 있는 경우에는 LV dysfuction과 상관없이 수술하며, 증상이 없더라도 Severe AR일 경우(LVEF<55%, LVEF>55%이지만 LV end-systolic dimension(LVESD)>50mm)에 수술 적응증이 됩니다.

4. 승모판막역류(Mitral regurgitation, MR)

 승모판막역류는 심첨부 수축기 심잡음을 특징으로 원인은 감염성 심내막염, 심근경색 합병증인 유두근 파열이 있습니다. 진단은 심초음파상 수축기에 LV에서 LA 방향의 regurgitation jet가 관찰되며 EKG 와Chest X-ray에서 Double contour 및 LA appendage enlargemtn 소견을 통해 LA 확장소견을 확인할 수 있습니다. 수술적 치료로 승모판 재건술(Mitral valve repair), 승모판막 치환술(Mitral valve repalcement)가 있습니다. 승모판 재건술은 특히 젊은 연령, 가능하면 성형술을 선호하고  고령, 승모판 재거술이 불가능할 경우 승모판막 치환술을 하게 됩니다. 심방세동, 유두근 파열 시 응급수술 적응증에 해당합니다.

5. 삼첨판역류증(Tricuspid regurgitation, TR)

 복장뼈 Lt. 4번째 - 5번째 ICS의 수축기 심잡음이 흡기 시 커지고 호기 시 감소하는 특징을 보입니다. 검사는 심초음파로 RV 에서 RA로 역류되는 혈액이 관찰이 되며 폐고혈압 동반 여부, 전반적인 오른 심장의 기능평가와 압력 측정을 위해 오른심장카케터 검사를 하게 됩니다. RV failure에 의해 간비대, RUQ pain 증상이 나타나며 경정맥 확장, 좌심실 기능 부전, 폐동맥 고혈압 등의 증싱이 동반되는 데 이는 체내정맥혈울혈과 심장박출량의 감소로 발생하게 됩니다. 

6. 승모판막일탈증(Mitral valve prolapse, MVP)

 심첨부 수축기 심잡음과 클릭 소리나는 것이 특징으로  보이며 Valsava, Standing 일 때 심잡음이 증가하게 됩니다. 즉, preload가 감소 시 심잡음이 증가하는 질환의 대표적인 질환으로 MVP가 있으며 H-CMP도있다는 것을 추가적으로 알고 있으면 도움이 됩니다. 

7. 승모판막협착(Mitral stenosis, MS)

 승모판막협착은 청진 시 심첨부의 이완기 구르는 잡음(diastolic rumbling murmur), 제1심음 항진, 심첨부에서 opening snap이 들리는 것이 특징입니다. 증상은 좌심방의 압력 과부하에 유발이 되며 검사는 2D 심초음파 시 두꺼워진 MV와 LA 확장을 관찰 할 수 있으며 이 때 LV는 상대적으로 정상적인 소견으로 확인됩니다. M-mode 심초음파에서는 판막이 닫히는데 시간이 오래 걸리기 때문에 EF 기울리가 감소하며 또한 판막 비후와 석회화로 인해 두껍고 지저분해 보이는 slope가 나타나기도 합니다. 심방세동이 합병증으로 생길 수 있어 그 결과 Thrombus가 신장혈관을 막아 옆구리 통증을 유발 할 수 있으며 이 경우 복부 CT를 시행해야 합니다.

 치료는  내과적치료는 Na+ 제한, 이뇨제, 심방세동 치료로  beta-blocker, CCB, Digoxin과 함께 Warfarin을 무조건 사용합니다.  그리고 피부경유승모판풍선판막연결부절재술(Commissurotomy) 치료 할 수 있으며 LA에 thrombus가 있는 환자에게는 금기증에 해당합니다.