골관절염, 통풍, 감염관절염: 증상 및 진단과 최신 치료법 가이드라인

류마티스 내과 Chapter 08. - 10. 골관절염, 결정 유발 관절염, 감염관절염에 대해 살펴보겠습니다. 골관절염, 통풍, 가성통풍, 감염관절염에 대해 알아보겠습니다. 

[목차]

1. 골관절염

2. 결정유발 관절염

2-1. 통풍

2-2. 가성통풍

3. 감염관절염

1. 골관절염(Osteoarthritis)

 골관절염은 뼈의 관절면을 감싸고 있는 관절 연골이 마모되어 연골 밑의 뼈가 노출되면 관절 주변 활액막에 염증이 생겨 통증과 변형이 발생하는 가장 흔한 관절 질환입니다. 골관절염의 원인은 부위별로 차이를 보입니다. 척추의 경우는 직업적으로 반복되는 작업이나 생호라습관 등이 원인이 되며 엉덩관절은 무혈성 괴사와 이형성증이 많은 원인을 차지합니다. 발목 관절의 경우 골절 또는 주변 인대의 손상이 퇴행성 관절염을 유발하는 가장 흔한 원인이 됩니다.

 골관절염 임상양상으로 초기에 호소하는 가장 흔한 증상은 관절염 부위의 국소적인 통증으로 대개 전신적인 증상이 없다는 것이 류마티스 관절염과의 차이점 중 하나입니다. 가장 흔한 증상으로 비염증성 무릎 통증으로 조조강직은 30분 이내로 나타나며 통증은 활동에 의해 악화되고  휴식 시 완화되는 오전보다 오후에 더 심한 통증 양상을 보이는 것이 특징입니다. 비염증성이므로 관절액 평가 시 백혈구 수치가 1000/uL 미만으로 확인됩니다. 주로 DIP와 PIP, 고관절, 경추/요천추에서 골관절염이 잘 발생합니다. 

Heberden's node=DIP, Bouchard's node=PIP

골관절염의 진단은 X선이 가장 유용하며 초기에는 정상적으로 관찰되며 이 후 비대칭적 관절강 내 좁아진 소견과 Subchondral bone sclerosis 및 cyst, Osteophyte, 불규칙한 관절면이 관찰됩니다. 

정상과 골관절염 X-ray 소견

 골관절염 치료는 통증을 줄여주고 관절 기능 유지 및 변형 방지가 목적입니다. 이를 위해 체중감량과 지나친 운동을 제한하여 관절 휴식 등의 생활습관 개선 및 지팡이 등의 보조기 사용을 권고합니다. 하지만 지나친 휴식은 근육의 위축을 가져와 관절 운동 범위의 감소를 초래할 수 있으므로 적절한 근육 강화와 운동 범위의 회복은 관절 통증 경감, 운동 기능 향사에 도움이 됩니다. 약물치료로는 Acetaminphen으로 시작하여 효과가 없으면 NSAIDs, Selective COX-2 inhibitor(Celecoxib)를 고려합니다. 관절강내 주사(Glucocorticoid, Hyaluric acid)로 초기 보조적 치료를 고려할 수 있습니다. 하지만 비수술적 치료에도 불구하고 증상 호전이 없으며, 심한 관절 변형으로 일상생활에 지장이 극심한 경우 수술적인 치료로 관절경을 통한 유리체, 활막제거술 또는 인공관절치환술 합니다. 

2. 결정유발 관절염

2-1. 통풍(Gout)

 최근 우리나라에서도 고령화, 식습관 변화, 대사성 질환의 증가 등으로 유병률이 급속하게 증가하고 있는 추세입니다. 혈액 내 요산의 농도가 높아지면서 이로 인해 형성된 요산염 결정이 관절의 연골, 힘줄 등의 조직에 침착되면서 생기는 질환이 통풍이며 다른 사람이 지나가면서 일으킨 바람을 맞아도 아프다고 하여 지어진 질환명입니다.  혈중 요산 농도 남자의 경우 7.0mg/dL, 여성의 경우 6.0mg/dL 초과 시 고요산혈증(Hyperuricemia)라고 정의합니다. 여성의 경우 호르몬의 영향으로 요산 제거 능력이 유지되어 폐경 전에는 통풍이 거의 발생하지 않습니다. 고요산혈증은 요산배설능력이 떨어지면서 발생하며 만성 신부전에서 흔히 나타나게 됩니다.

통풍

 통풍의 임상양상은 95%에서 거의 평생 동안 무증상 고용산혈증 상태로 지내면서 특별한 치료 없이 생활습관개선을 하여 조절하게 됩니다. 하지만 40-50대 남성에서 첫 발작적 관절염 경험하는 데 이를 급성 통풍이라고 하며 유발 요인은 과식, 수술, 과음 등이 있습니다. 급성 통풍의 경우 비대칭적, 단일관절로 침범하여 주로 첫 번째 발허리발가락 관절에서 호발 합니다. 새벽에 심한 통증으로 잠을 이루지 못하며 발한과 오한이 동반되며 3-10일 이내에 저절로 호전되는 경향입니다. 만성 통풍은 관절 변형으로 인한 통증이 발생하여 운동 장애를 초래하며 Monosodium urate(MSU, tophi)가 주로 손가락, 손목, 귓바퀴, 팔꿈치, 무릎, 아킬레스건, 발목 등에 침착되고 요로 결석을 형성합니다.

 통풍의 진단은 전형적인 병력과 고요산혈증을 통해 의심을 할 수 있으며 확진을 위한 검사로 관절 윤활액 흡인 검사를 시행합니다. 이 검사는 염증이 발생한 관절의 관절액을 편광현미경으로 관찰하여 바늘모양의 음성 복굴절을 보이는 요산 결정을 확인하여 확진합니다. 만약 양성 복굴절이 관찰되면 가성통풍이라고 진단합니다. 

통풍과 가성통풍 비교 표

 통풍의 치료는 급성 통풍발작과 만성 통풍의 치료를 구분하여 접근합니다.

 우선, 급성 통풍 발작의 경우 발작이 완전히 가라 앉기를 기다린 이후에 요산 저하 치료를 합니다. 약물 치료의 경우 다음 순서로 Colchicine -> NSAIDs -> Steroid 사용하며 만약 신기능 저하일 경우 Colchicine과 NSAIDs는 사용하지 못합니다. 그리고 Aspirin은 요산 저하 치료 금기되는 약물입니다. Steroid는 근육 주사 또는 경구용 주사 다관절성 통풍에 유용하며 한 개나 몇 개 관절만 침범한 경우는 관절강내 글루코코르티코이드 주사를 합니다. 만성 통풍의 경우 증상이 좋아졌다고 약 복용중단해서는 안되며 장기간 복용하며 추적관찰합니다. 치료약물로 Uricosuric agent, Xanthine oxidase inhibitor가 있습니다. Uricosuric agent은 Probenecid, Benzbromarone이 있으며 크레아틴 수치가 2mg/dL일 때는 Benzbromarone이 더 선호됩니다. 요산의 배설을 촉진하므로 요석이 잘생기기 때문에 신장기능이 좋을 때, 요석의 과거력이 없을 때 사용합니다. Xanthine oxidase inhibitor는 Allopurinol, Febuxostat이 있으며 요산의 생성을 저하시키는 작용을 하며 신장 질환자, 요산 과잉 생산자, 요석 발생 환자 등에서 효과적인 약이지만 심한 부작용을 유발하기도 합니다. 

 비약물적 치료로 체중조절, 고단백/고칼로리 식사 제한, 충분한 수분 섭취 등이 있으며 특히 맥주 제한을 해야 합니다. 

2-2. 가성 통풍(Calcium Pyrophosphate Deposition Disease, CPPD disease)

 가성 통풍은 임상양상이 통풍과 비슷하고 무릎 관절이 가장 잘 침범됩니다. 진단으로 X-ray 시, 연골에 점상 또는 선형의 방사선 고음영 침착소견(연골석회화, Chondrocalcinosis)이 확인되며 확진검사로 윤활액 또는 관절 조직의 편광현미경에서 CPPD 결정은 네모나고, 둥근 장사방형 모양을 가집니다. 치료는 관절 흡인과 NSAIDs(Naproxen) 또는 관절 내 glucocorticoid 주사합니다. 

3.  감염 관절염(Infectious arthritis)

 감염 관절염의 원인은 혈액을 통한 감염이 가장 흔하며 수술, 주사, 물린 상처, 외상 등에 의해 감염이 됩니다. 연령 별 원인균의 차이를 보입니다. 1) 영아: GBS, Gram-negative enteric bacilli, S. aureus2) 5세 미만: S. aureus, S. pyogenes3) 청소년, 젊은 성인: N. gonorrhoeae(m/c), S.aureus4) 성인: S. aureus(m/c), N. gonorrhoeae 감염관절염의 호발부위는 무릎에서 가장 흔하며, 급성 전신증상과 부종, 통증, 열감, 관절운동 제한 등의 증상이 나타납니다. 진단을 위해 감염관절염 의심 시 관절천자를 시행합니다.  관절액이 탁하거나 화농성으로 보이며, 포도당 수치는 낮고 LDH 수치는 증가되어 있으며 주로 호중구가 많이 증가된 백혈구 증가를 확인할 수 있습니다. 감염성 관절염의 원인균을 찾기 위해 관절 윤활액 그람 염색을 진행합니다. 

감염 관절염

 치료는 세균에 의해 유발된 감염성 관절염일 경우 적어도 4주간 항생제를 정맥주사로 투여하고 이 후 몇 주에서 몇 개월 동안은 경구 항생제를 복용합니다. 가장 흔한 원인균은 S. aureus에의한 감염관절염일 경우 nafcillin을 투여합니다. 만약 균이 관찰되지 않으면 3세대 세팔로스포린 정맥 투여합니다. 통증과 염증을 줄이기 위해 NSAIDs와 농 및 괴사 조직의 배액을 위해 변연 절제술 및 세척술을 통해 예후 개선을 하게 됩니다. 그리고 염증이 가라앉을 때까지는 관절에 무리 가지 않도록 충분한 휴식을 취합니다.