내분비내과 Chaptr 06-1. 당뇨병의 진단, 임상양상 및 치료에 대해 살펴보겠습니다.
[목차]
1. 당뇨병의 진단
2. 당뇨병의 임상양상 및 치료
3. 당뇨병의 약물 치료
4. 인슐린 치료
[1. 당뇨병의 진단]
당뇨병의 진단기준은 다음과 같습니다.
(1) 당뇨병 증상(다음, 다뇨, 다갈, 체중감소) + 랜덤 혈당 200mg/dL 이상
(2) 공복혈당 126mg/dL 이상
(3) 75g 경구당부하검사 2시간 후 200mg/dL 이상
(4) 당화혈색소 6.5% 이상
(1)의 경우는 그 자체로 재검 없이 확진이 가능합니다. (2) ~ (4) 중에서는 두 가지의 진단기준을 동시에 충족해야 확진이 가능하며 (2) ~ (4)는 지속적인 고혈당이 있지 않는 한, 한 번의 검사가 아닌 재검을 통해 확진합니다. (2) ~ (4) 중 둘 중 하나만 진단기준에 맞게 나온 경우, 둘 중 정상치보다 높았던 값을 재검합니다.
정상혈당은 공복혈당 100mg/dL 미만, 경구당부하검사 2시간 후 혈당 140mg/dL 미만으로 정의합니다. 공복혈당이 100 이상, 125 이하 일경우를 공복혈당장애(Impaired fasting glucose)라고 하며 경구당부하검사 2시간 후 혈당이 140 이상, 199 이하 일경우를 내당능장애(Impaired glucose tolerance)라고 합니다.
무증상 환자에서 당뇨병 선별검사의 적응증은 다음과 같으며, 흡연은 포함되지 않습니다.
(1) 40세 이상 성인과 위험인자가 있는 30세 이상 성인
(2) 과체중(BMI 23 이상)
(3) 부모, 형제자매가 당뇨병이 있는 경우
(4) 공복혈당장애나 내당능장애의 과거력
(5) 고혈압(140/90mmHg 이상, 또는 약제 복용)
[2. 당뇨병의 임상양상 및 치료]
당뇨병은 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병이 있습니다. 제1형 당뇨병은 인슐린을 만드는 이자의 베타세포가 자가면역에 의해 파괴되면서 절대적 인슐린 결핍 부족상태인 상태를 말합니다. 주로 젊은 나이에 발생하며 환자는 마른 체격을 보입니다. 제2형 당뇨병은 비만, 운동부족 등으로 인슐린이 많이 분비되는 상황에서 저항성이 증가되어 작용이 일어나지 못한 것으로 주로 중년 또는 노년에 발생하며 환자는 과제충을 보이고 서서히 발병을 한다는 특징을 보입니다.
당뇨의 치료의 목표는 증상소실과 함께 장기 합병증의 발생을 예방하기 위해 혈당뿐 아니라 혈압 조절과 콜레스테롤 조절도 함께 해야 합니다.
제1형 당뇨병은 인슐린 주사와 식사, 운동요법으로 치료합니다. 제2형 당뇨병은 초기에 식사, 운동요법과 Metformin을 사용하며 효과가 없을 시 다른 혈당강하제를 병용하다가 인슐린을 투여합니다. 경구혈당강하제는 임신, 간 기능 장애, 신 기능 저하 시 금기되므로 이런 경우에는 경구혈당강하제 투여는 생략하고 바로 인슐린부터 투여하게 됩니다.
식후 혈당 감소 효과가 있는 대표적인 경구 혈당 강하제는 Repaglinide와 Acarbose가 있으며, 둘 중 신장 기능이 떨어져 있는 환자가 식후 혈당만 높을 경우에는 Repaglinide를 사용해 볼 수 있습니다. Acarbose는 insulin과 관련 없이 작용하는 약물입니다.
GLP-1 receptor agonist는 체중감소 효과가 있어, 비만 환자에게 많이 처방하는 약제입니다.
또한 SGLT2 inhibitor는 심뇌혈관질환의 발생 및 그로 인한 사망률을 감소시키는 효과가 입증되었습니다.
[3. 당뇨병의 약물 치료]
제1형 당뇨병의 약물치료는 다회 인슐린 주사나 인슐린 펌프를 이용한 치료를 하며 이때 초단기작용인슐린유사체와 장기작용인슐린유사체를 우선하여 사용합니다. 초단기작용인슐린 유사체는 빠르게 효과를 나타내기 때문에 식사를 하고 급격한 혈당 상승을 막는 데 효과적이며 장기작용인슐린유사체는 식사와는 상관없이 혈당을 안정적으로 유지하는데 도움을 줍니다.
제2형 당뇨병의 약물치료는 당뇨병 진단 즉시, 생활습관 교정을 적극적으로 교육하고 지속하도록 합니다. 단, 심각한 고혈당(당화혈색소 9.0% 이상)과 함께 고혈당으로 인한 증상이 동반된 경우에는 인슐린 치료를 우선 고려합니다. 목표 당화혈색소에 도달하지 못한 경우, 기존 약물의 증량 또는 또 다른 계열의 약물과의 병용을 조속히 시행하는데 이때 DPP-4 억제제와 GLP-1 수용체 작용제는 병용하지 않습니다. 약물 치료 시에는 메트포민을 우선사용하고 금기나 부작용이 없는 한 유지합니다. 심부전을 동반한 경우, 심혈관 이익이 입증된 SGLT-2 억제제를 포함한 치료를 우선적으로 고려하고 죽상경화심혈관질환을 동반한 경우 병용요법 시, 마찬가지로 심혈관 이익이 입증된 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 수용체 작용제르 포함한 치료를 우선 고려합니다. 또 알부민뇨가 있거나 추정 사구체여과율이 감소한 경우, 심혈관 및 신장 이익이 입증된 SGLT-2 억제제를 포함한 치료를 우선 고려합니다.
[4. 인슐린 치료]
즉각 인슐린 치료의 적응증은 다음과 같습니다.
(1) Type 1 당뇨병
(2) Type 2 당뇨에서 심각한 고혈당(당화혈색소 8.5% 초과)과 함께 고혈당으로 인한 증상이 동반된 경우
(3) 당화혈색소 11% 초과 시
(4) 급성 대사합병증(당뇨병 케톤산증, 고혈당 고삼투압상태) 등의 응급상황
(5) 간, 신장, 심장 질환이 있어 경구 혈당 당화제를 사용할 수 없을 때
인슐린 용량의 조절은 다음과 같이 합니다.
(1) 아침 공복 혈당 증가 시, 저녁 중간형 인슐린 용량을 조절합니다.
(2) 점심 식전 혈당 증가 시, 아침 속효성 인슐린 용량을 조절합니다.
(3) 저녁 식전 혈당 증가 시, 아침 중간형 인슐린 용량을 조절합니다.
(4) 취침 시간 중 혈당 증가 시, 저녁 속효성 인슐린 용량을 조절합니다.
인슐린 치료의 부작용으로 소모기 현상과 새벽현상이 있습니다.
소모기 현상은 드물지만 제1형 당뇨병에서 주로 발생하며 외인성 인슐린 과다로 인해 새벽 2~3시경에 저혈당이 나타나며 이에 대한 반응으로 혈당을 높이는 호르몬이 나오게 되어 아침 혈당이 오히려 증가되는 현상을 말합니다. 소모기 현상의 치료는 새벽 3시에도 작용하는 인슐린의 종류를 감량시켜야 하므로 초속효성, 속효성 인슐린의 작용시간은 길어봐야 6시간이기 때문에 새벽 3시까지 작용할 수 없습니다 따라서, 지속형 인슐린을 감량 조절해야 합니다.
새벽현상은 흔하게 나타나며 제2형 당뇨병에서 발생합니다. 밤에 분비되는 성장호르몬에 의한 인슐린 길항 효과로 인해 아침 혈당이 높게 나타납니다. 따라서 새벽현상의 치료는 인슐린 용량을 증가시키는 것입니다.
소모기 현상과 새벽현상은 아침에 모두 고혈당을 보이지만 인슐린 용량 조절에 있어서 상반된 치료를 해야 하므로 이 둘을 잘 감별할 수 있어야 합니다. 새벽 3시 혈당 측정 시, 저혈당이면 소모기현상이고 정상 또는 고혈당이면 새벽 현상으로 진단합니다.
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