갑상샘 질환: 갑상샘염, 갑상샘독성주기마비, 갑상샘 결절, 독성샘종, 갑삼생 종양

내분비내과 Chapter 03-2. 산후/무통성 갑상샘염, 아급성 갑상샘염, 갑상샘독성주기마비, 갑상샘 결절, 독성샘종, 갑상샘종양에 대해 살펴보겠습니다. 

[목차]

1. 산후/무통성 갑상샘염(Postpartum/Painless thyroiditis)

2. 아급성 갑상샘염(Subacute thyroiditis)

3. 갑상샘독성주기마비(Thyrotoxic periodic paralysis)

4. 갑상샘 결절(Thyroid nodule)

5. 독성 샘종(Toxic adenoma)

6. 갑상샘 종양(Thyroid cancer)

[1. 산후/무통성 갑상샘염]

 산후성/무통성 갑상샘염은 임신 초기 또는 출산 직후 anti-TPO Ab 양성 소견인 경우 위험도가 높아집니다. 임상양상으로는 출산과 관련하여 3~6개월 뒤 초기에는 갑상샘 파괴에 의한 갑상샘중독증상으로 시작하여 시간이 지나면 일시적 갑상샘 저하증을 보이며 20~30%에서는 영구적 갑상샘저하증으로 진행하게 됩니다. 갑상샘 신체진찰에서 통증이나 압통이 없습니다.

 산후성/무통성 갑상샘염의 검사소견에서 ESR은 정상 또는 약간 증가된 것을 통해 아급성 감상샘염과의 차이점이라고 할 수 있으며 갑상샘자가항체는 Anti-TPO antibody가 low titer로 확인되며 anti-TSHR antibody는 대부분 정상입니다. 그리고 방사성요오드섭취율이 낮다는 것을 통해 그레이스병과의 감별에 있어서 중요한 점입니다. 갑상샘기능검사에서는 TSH 저하, T4 증가된 소견 확인됩니다.

 산후성/무통성 갑상샘염 치료는 Steroid 사용하지 않고 대증요법으로 갑상샘중독 증상이 나타날 시, 베타차단제 통해 증상 완화합니다.

[2. 아급성 갑상샘염]

 아급성 갑상샘염의 원인은 바이러스 감염으로 인해 발생하며 임상양상은 바이러스 감염으로 인한 상기도 감염 증상 후 1~3주 후 심한 통증과 압통이 발생합니다. 초반에는 일시적인 갑상샘중독증상을 보이다가 이후 일시적인 갑상샘저하증 증상을 보인 후 수개월 후 갑상샘기능 정상화를 보입니다.

 아급성 갑상샘염의 검사소견으로 방사선요오드섭취율이 매우 낮으며 ESR이 높은 것을 통해 확진합니다. 

 아급성 갑상샘염의 치료는 통증 조절은 아스피린 또는 NSAIDs로 하며 증상이 심하고 통증 조절이 잘 안 될 때는 Prednisolone(Glucocorticoid)를 사용합니다. 갑상샘중독증상 조절을 위해 베타차단제을 사용합니다. 

[3. 갑상샘독성주기마비]

 갑상샘독성주기마비는 갑상샘호르몬 T3와 T4가 높아짐에 따라 포도당 흡수율이 높아지면서 체내에서 인슐린 분비가 높아집니다. 인슐린에 의해 혈액에 있던 포도당이 세포 내로 이동하게 되면서 혈당이 낮아지게 되는데 이때 칼륨도 함께 세포 내로 이동하면서 저칼륨혈증이 나타날 수 있습니다. 

 갑상샘독성주기마비는 탄수화물을 많이 먹거나 음주, 심한 운동, 새벽에 성장호르몬 surge 후의 고혈당 시에 잘 발생하게 됩니다.

 갑상샘독성주기마비의 임상양상은 가끔씩 발생하는 다리의 이완성 마비와 근력이 약화가 나타나며 감각 이상과 의식 장애는 없는 것이 특징입니다. DTR 감소하고 갑상샘중독증 환자의 10%에서 발생하며 갑상샘중독증에서 Hypokalemic periodic paralysis가 특징적입니다.

 갑상샘독성주기마비의 진단은 갑사샘기능검사와 혈액 전해질 검사를 통해 칼슘수치를 확인합니다.

 갑상샘독성주기마비의 치료는 예방을 위해 베타차단제를 투여하고 갑상샘항진증의 교정합니다. 급성기 치료는 KCl을 투여합니다.

[4. 갑상샘 결절]

 갑상샘 결절의 진단과정에 대해 알아보도록 하겠습니다. 우선 목에서 갑상샘결절이 만져진다면 가장 먼저 갑상샘기능검사를 통해 TSH 수치를 확인합니다. TSH가 감소되어 있다면 기능성 결절을 의심하고 갑상샘스캔을 시행하고 여기서 열결절이면 방사성 요오드 치료를 하고 열결절이 아닐 시 초음파 검사를 시행합니다. 반면, TSH가 정상이거나 증가되어 있다면 비기능성 결절을 의심하고 초음파를 바로 시행합니다. 초음파 소견과 임상소견을 통해 악성 결절이 의심되면 가는바늘흡입검사(FNA)를 시행합니다. 

서울아산병원: 갑상샘 초음파 유도 미세침 흡인생검

 다음으로 악성을 시사하는 소견에 대해 알아보겠습니다. 

(1) 20세 이하 혹은 65세 이상 (2) 남자 (3) 두경부에 방사선치료를 받은 경력이 있는 사람 (4) 갑상샘수질암 또는 MEN II, Gardner's syndrome 등의 가족력이 있는 병력이 있으면 악성을 시사하는 소견입니다.

 다음으로 신체진찰에서 (1) 딱딱하고 큰(>4cm) 결절 (2) 동측 경부 림프절 비대 (3) 삼킴곤란, 호흡곤란, 목소리가 쉰 경우 악성을 시사하는 소견입니다.

 다음으로 초음파소견 상에서 (1) 앞뒤가 긴 모양(taller than wide) (2) 침상(Spiculated) 또는 불규칙한(irregular) 경계 (3) 현저한 저에코성 고형 관찰 (4) 미세 및 거대 석회화 소견을 보인다면 악성을 시사합니다. 

 갑상샘 결절 치료는 악성을 시사하는 소견이 없고 크기가 작은 급성기의 병변은 경과관찰을 하며 악성결절의 경우는 수술을 합니다. 

갑상샘 결절 진단 흐름도

※ 갑상샘 스캔※

 갑상샘 스캔은 갑상샘 결절과 갑상샘종의 감별진단에 사용됩니다.

 갑상샘 결절의 진단에서 고립성 냉결절, 기능성 온결절, 기능성 열결절에 대해 알아보겠습니다.

 고립성 냉결절은 갑상샘에 섭취가 감소된 부위를 뜻하며 초음파 시행하며 solid 또는 cystic 인지를 확인하고, solid이면 가는바늘흡인세포검사를 시행합니다.  기능성 온결절은 갑상샘에 섭취가 증가된 부위를 말합니다. 기능성 열결절은 결절만 증가된 섭취를 보이고, 주위 정상조직은 섭취가 억제되어 영상화되지 않습니다. 

냉결절, 온결절, 열결절

[5. 독성 샘종]

 독성 샘종은 90% 이상에서 유전적 이상이 발견되며 경증의 갑상샘중독증을 보이며 갑상샘 스캔에서 한 개의 열 결절이 관찰이 됩니다.

 독성 샘종의 치료는 무증상일 경우 정기적 추적관찰을 통해 결절 크기 및 증상 변화를 유심히 살피고 치료가 필요하다면 방사성 요오드 치료합니다. 

[6. 갑상샘 종양]

 갑상샘 종양은 종양의 기원에 따라 Follicular 세포에서 기원했느냐 Parafollicular 세포에서 기원했느냐에 따라 분류합니다. Follicular 세포에서  기원한 갑상샘 종양으로 유두암, 소포암, 허들세포암, 역형성암종이 있고 Parafollicular 세포에서 기원한 갑상샘 종양으로 수질암이 있습니다.

갑상샘암의 종류

 갑상샘 종양 치료의 핵심은 우선 갑상샘 전절제술을 통해 다 절제하는 것입니다. 수술  후에는 방사성 요오드 치료를 통해 갑상샘이 방사성 요오드를 섭취하게 하여 남은 갑상샘의 표적항암치료를 하고, TSH 억제 치료를 통해 종양이 있어도 자라지 못하게 합니다. 

 갑상샘 종양의 경과관찰은 유두암, 소포암의 경우 방사성 요오드 전신 스캔 또는 혈중 Thyrogobulin으로 하며 수질암은 칼시토닌으로 하게 됩니다.