이상지질혈증, 비만, 대사증후군: 심혈관 건강을 지키는 방법

내분비내과 08-1. 지질대상 이상에 대해 살펴보겠습니다.

[목차]

1. 이상지질혈증

2. 비만과 대사증후군

[1. 이상지질혈증]

 다음 표는 WHO 기준 이상지질혈증 분류표입니다. 대표적인 Type에 대해 좀 더 설명을 하겠습니다. 

(1) Type 1의 경우 Liprotein lipase 결핍에 의해 Chylomicron의 증가를 보이며, 중성지방도 함께 증가를 보이는 특성을 가족성 킬로미크론 증후군입니다.

(2) Type2a는 LDL 수용체 유전자 돌연변이에 의해 LDL 수치가 증가하며 가족성 고콜레스테롤증입니다. 힘줄 황색종과 관상동맥질환의 위험성이 높은 것이 특징입니다.

(3) Type3는 ApoE 유전자 돌연변이에 의해 발생하는 가족성 이상베타지질단백혈증입니다.

(4) Type 4는 간에서 VLDL 생산이 증가되며 비만, 고혈압, 당뇨가 흔하여 관상동맥질환 위험성이 증가하는 가족성 고중성지방혈증입니다. 

WHO 분류 이상지질혈증

 이상지질혈증의 임상양상으로 관상동맥질환 위험성이 증가하여 협심증으로 인한 흉통이 나타납니다.

 Type 1과 5에서는 Chylomicron의 증가하여 작은 구진들이 무리 지어 국소 전신적으로 발생하고 가려움 증상을 동반하는 황색종이 확인됩니다. 황색종이 생기기 위해서는 콜레스테롤이 300mg/dL 또는 중성지방 500mg/dL의 심한 이상지질혈증에서 나타나며 혈중 지질 수치가 정상화되면 병변도 호전됩니다. 황색종의 호발 부위는 안검에서 가장 흔하고 손바닥, 무릎, 손발바닥관절, 팔꿈치, 발뒤꿈치에서 생길 수 있습니다.

안검 주위 황색종

 이상지질혈증의 진단은 공복 혈액검사를 통해 총 콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤을 측정합니다. LDL 콜레스테롤의 경우 "총 콜레스테롤 - HDL 콜레스토롤 - 중성지방/5(단, 중성지방이 400 미만일 때 적응하는 공식)"으로 간접적으로 구합니다.

 진단 기준은 총 콜레스테롤 240 이상, LDL 콜레스테롤 160 이상, 중성지방 200 이상, HDL 40 미만 중 하나 이상일 때 진단합니다. 

이상지질혈증 진단기준

 이상지질혈증의 치료는 위험도에 따른 위험군을 분류하고 이에 따른 치료를 적용합니다. 그리고 여기서 중요한 점은 이차적인 원인이 없는 상태에서 LDL 콜레스테롤 농도가 190mg/dL 이상인 경우 위험 정도와 상관없이 스타틴을 투여하는 것입니다. 

이상지질혈증 위험도에 따른 치료방법

※ 심혈관질환 위험인자는 각 사항에 해당될 때마다 +1 카운드를 하여 2개 이상일 경우를 중등도 위험군입니다.

(1) 나이: 남자 45세 이상, 여자 55세 이상

(2) 조기 관상동맥질환의 가족력: 남자 쪽 부모, 형제 55세 미만 / 여자 쪽 부모, 형제 65세 미만

(3) 현재 흡연자

(4) 고혈압: 혈압 140/90mmHg 이상 또는 혈압약 복용 중

(5) HDL 콜레스테롤 40 mg/dL 미만

단, HDL 콜레스테롤 60mg/dL 초과 시, 위험도 -1 카운드를 합니다.

 

 약물 치료의 목표는 LDL-C가 잘 조절되고 있는지 확인하며 목표치는 위험군 분류에 따라 차이가 있습니다. 목표 LDL-C에 도달한 경우는 현재 치료 유지하며, 도달하지 못한 경우는 최대 가용 스타틴을 사용한 후  에제티미브를 추가하고 PCSK9 억제제 순서대로 추가합니다. 

위험도에 따른 LDL-C 치료 목표

 중성지방의 경우 혈중 중성지방 농도 200~500mg/dL 미만일 경우 생활습관을 우선으로 하고 생활습관 교정 후에도 중성지방 농도가 200~499mg/dL이면서 LDL 콜레스테롤이 동반되어 상승되어 있는 경우 일차적으로 LDL 콜레스테롤 농도를 목표치까지 낮추기 위해 스타타 투약을 권고합니다. 하지만 혈중 중성지방 농도가 500mg/dL인 경우 약물치료로 피브리산 유도체를 바로 투여합니다. 

혈중 중성지방에 따른 치료방법

 치료적 생활습관 개선은 이상지질혈증 치료의 첫 단계로, 모든 환자에서 시행합니다. 유산소운동을 하며 비만인 경우 반드시 체중감량을 하고 식사요법을 통해 총 칼로리 섭취를 제한합니다.

 치료약제의 특성을 살펴보도록 하겠습니다. 우선 HMG-CoA reductase 환원효소 억제제 즉, 스타틴은 LDL 콜레스테롤, 중성지방을 낮추고 HDL 콜레스테롤을 높여줍니다. 하지만 부작용으로 당뇨병을 유발할 수 있으며, 활동성 또는 만성 간질환이 있는 경우, 임신 혹은 수유부는 절대적 금기에 해당합니다. 

 콜레스테롤흡수억제제인 에제티미브는 LDL 수치를 낮춰주고 임신 및 수유 여성에서 마찬가지로 금기입니다.

 PCSK9 억제제는 LDL 콜레스테롤 수용체 개수를 늘려 혈중 LDL을 효과적으로 제거합니다. 

 피브린산 유도체는 중성지방을 낮추고 HDL을 높여주므로 적응증으로 심한 고중성지방혈증(>500~1,000mg/dL) 환자에서 췌장염을 예방하기 위해 반드시 투여됩니다.  

[2. 비만과 대사증후군]

 비만은 체내에 지방조직이 과다한 상태로, BMI를 기준으로 하여 아래 표를 기준으로 분류할 수 있습니다.

 대사증후군의 진단 기준은 다음 3가지 이상 만족 시 진단합니다.

(1) 복부 비만(허리둘레): 남자 90cm 이상, 여자 85cm 이상

(2) 공복 중성지방 150mg/dL 이상 또는 약물 복용 중

(3) HDL 콜레스테롤: 남자 40mg/dL 이하, 여자 50mg/dL 이하

(4) 혈압 130/85mmHg 이상 또는 약물 복용 중

(5) 공복 혈당 100mg/dL 이상 또는 약물 복용 중

 대사 증후군의 치료는 생활습관 개선이 가장 중요합니다. 운동, 식이요법 등을 통한 체중감량과 FDA 승인 비만 치료제인 Orlistat, Lorcaserin, Naltrexone/Busprion 복합체, Liraglutide가 있습니다.