갑상샘 질환 이해하기: 갑상샘기능저하증, 하시모토 갑상샘염, 그레이브스병

내분비내과 Chapter 03-1. 갑상샘기능저하증, 하시모토 갑상샘염, 그레이브스병에 대해 살펴보겠습니다.

[목차]

1. 갑상샘기능저하증(Hypothyroidism)

2. 하시모토 갑상샘염(Hashimoto's thyroiditis)

3. 그레이브스병(Graves' disease)

[1. 갑상샘기능저하증]

 갑상샘 기능이 저하되면 아래와 같은 증상과 징후가 나타나게 됩니다.

갑상샘 기능 저하 시 나타나는 증상과 징후

따라서 위와 같은 증상과 징후가 확인되면 갑상샘 기능 저하를 의심하고 먼저 TSH와 Free T4 측정합니다.

(1) TSH 증가, Free T4가 감소되어 있으면 1 차성 갑상샘 기능 저하로 판단하여 정상 TSH 수치를 맞춰주기 위해 갑상샘 호르몬을 보충합니다.

(2) TSH 증가, Free T4가 정상이면, 증상이 없는 갑상샘 기능 저하인 상태로 판단하여 갑상샘 호르몬 보충을 고려합니다. 

(3) TSH 정상, Free T4가 감소되어 있으면 2 차성 갑상샘 기능 저하로 판단하여 갑상샘 외 질환 또는 약물을 원인으로 생각해 볼 수 있습니다.

(4) TSH 정상, Free T4가 정상이면 정상으로 판단합니다. 

갑상샘 기능저하 의심 시 검사소견을 바탕으로 한 평가

 임신 시에는 약 5%에서 무증상 갑상샘기능저하증이 나타날 수 있습니다. 산모의 갑상샘기능저하는 태아 신경계 발달에 악영향을 미치므로 조산을 유발할 수 있습니다. 따라서 철저한 치료가 필요하며, 치료 목표는 갑상샘호르몬으로 TSH를 정상화시키며, 임신 중에는 갑상샘 호르몬 용량을 50% 이상 증량하고 출산 후 이전 용량으로 줄이도록 합니다. 

갑상샘기능저하증 증상

[2. 하시모토 갑상샘염]

 하시모토 갑상샘염은 갑상샘저하증 원인 중 90%에 해당하며 자가면역 질환에 해당합니다. 주로 중년여성에서 호발 하며, 임상양상은 시기에 따라 다양하게 나타납니다. 발병 초기에는 일시적인 갑상선 기능항진 상태를 보이다가  초기로부터 시간이 조금 지나면 모든 갑상샘 기능이 정상화 소견을 보이며 대부분의 하시모토 갑상샘염은 이 상태에 속해 있습니다. 말기가 되면 영구적인 갑상샘저하증으로 진행합니다.

 하시모토 갑상샘염 진단은 앞서 설명드린 대로 하시모토 갑상샘염은 대부분 T4/T3, TSH 수치는 정상 소견을 보이지만 말기가 되면서 갑상샘호르몬의 감소와 이의 보상을 위한 TSH 증가가 확인됩니다. 그리고 특징적인 소견으로 갑상샘 비대가 확인되는데 단단하고 표면이 불규칙하게 만져지고 Anti-TPO antibody 양성소견 즉, 갑상샘 자가항체가 양성소견이 확인됩니다. 

 하시모토 갑상샘염 치료의 목표는 TSH를 정상치로 유지하고, 갑상샘 비대에 의한 증상을 해결합니다. 만약 TSH 수치가 정상에서는 특별한 치료 없이, 정기적인 갑상샘기능검사 추적관찰을 하며 TSH 증가소견과 Free T4가 감소한 소견이 보일 경우 또는 갑상샘 비대를 감소시키고자 할 때는 L-thyroxine을 투여합니다. 만약 L-thyroxine 투여에도 호전이 없고 압박 증상과 통증이 심하면 수술합니다. 초기에 일시적인 갑상샘중독증 증상 보일 경우 대증치료로 beta-blocker를 투여할 수 있습니다.

[3. 그레이브스병]

 그레이스브병은 Thyroid-stimulating Ig 또는 Thyroid-stimulating Ab에 의한 자가면역질환으로 TSH 자극이 없는 조건에서도 갑상샘호르몬의 분비가 많은 상태를 말합니다.

 그레이브스병의 임상양상은 아래와 같으며, 갑상샘종, 안구돌출, 빠른 맥 이 3가지 증상을 따로 'Merseburg 징후'라고 하며, 이 3가지 증상이 있으면 진단을 쉽게 할 수 있습니다.

그리에비스병: 증상과 징후

 그레이브스병 진단은 1차 선별검사에서 갑상샘기능검사 결과 TSH 감소 소견과 Free T4 증가 소견을 통해 갑상샘중독증을 확인한 후 2차 선별검사로 방사선요오드섭취율(RAIU) 증가와 Anti-TSHR Ab와 Anti-TPO Ab 양성소견을 통해 그레이브스병을 확진합니다. 

 그레이스병 치료는 크게 항갑상샘제, 방사성 요오드, 수술로 진행됩니다. 치료 방법의 선택 기준은 나이, 임신 여부, 갑상샘종의 크기를 고려하여 결정하고 기본적으로 젊은 사람은 항갑상샘제 또는 수술을 실시하고, 고령인 경우에는 방사선 요오드 치료를 실시합니다. 임신 시에는 항갑상제를 투여하고 만약 호전이 없으면 수술을 합니다. 임신 중에는 방사선 요오드 사용(수유 중에도 금기), Lugol solution, 베타차단제 모두 금기입니다.

 항갑상샘제에는 Carbimazole(MTZ prodrug), Methimazole(MTZ), Prophylthiouracil(PTU)가 있습니다. 임신부에서 항갑상샘제 사용 시 임신 14~16주까지 PTU 사용가능하고 호전 없으면 수술을 합니다. 투여방법은 치료 시작 4~8주 후, 갑상샘 기능 정상화 또는 정상화에 가까워지면 항갑상샘제의 용량을 tapering 하고 용량의 결정은 free T4 level으로 결정합니다. 갑상샘저하증에서는 L-thyroxine 투여 후 치료반응 평가는 TSH로 한다는 것과 차이가 있습니다. 항갑상샘제 치료 시작 후 약 2~3개월이 지나면 체중이 정상적으로 돌아오고 증상도 거의 사라집니다. 이 과정에서 혹은 그 이후에 갑상샘호르몬이 급격하게 줄여서 갑상샘이 더 커지고 근육통이 생길 수 있지만 항갑상샘제를 감량하면 대개는 저절로 호전됩니다. 1% 미만에서 Agranolocytosis가 발생하여 인후통, 발열, 구강 궤양 등이 발생할 수 있으며 따라서 온혈구계산(CBC) 추적관찰을 통해 백혈구 수치가 500 미만으로 떨어지게 되면 항갑상샘제 모두 투약을 중단하고 광범위 항생제 및 보존적 치료로 G-CSF를 투여합니다.

 Subtotal thyroidectomy 수술은 갑상샘항진증 치료 중 가장 빠른 치료 효과를 보이며 수술 전 항갑상샘제를 먼저 투여하여 정상 상태로 유지시킨 후 Lugol solution을 투여하여 Thyrotoxic crisis 예방을 위해 갑상샘의 혈류량을 줄인 후에 수술을 합니다. 

갑상샘기능저하증과 항진증 증상비교