천식: 정의, 위험인자, 유발요인, 증상, 진단 및 치료 가이드라인, 천식 급성악화

호흡기 Chapter 4. 천식에 대해 다뤄보겠습니다. 천식의 정의, 위험인자, 유발요인, 증상, 진단, 치료, 급성악화, 운동 유발 기관지 수축, 직업성 천식, 아스피린 과민성 호흡기 질환에 대해 알아보겠습니다.

[목차]

1. 천식의 정의

2. 위험인자와 유발요인

3. 증상

4. 진단

5. 치료

6. 급성악화

7. 직업성 천식

1. 천식의 정의(Asthma)

 천식은 기도의 만성 염증 질환(Chronic inflammation), 기도 과민성의 증가(Hypersensitivity), 가역적인 기도폐쇄(Reversible airflow abstruction)를 특징으로 하며 특히 가역적인 기도 폐쇄는 COPD 와의 감별하는 차이점에 해당합니다. 즉, 만성 기도염증을 특징으로 다양한 임상상을 나타내는 질환이 천식입니다. 가변적인 호기 시 기류제한과 함께 시간에 따라 중증도가 변하는 천명(쌕쌕거림), 호흡곤란, 가슴 답답함, 기침과 같은 호흡기 증상의 병력이 있는 obstructive lung disease로 정의합니다. 

2. 천식의 위험인자와 유발요인

 천식은 알레르기 항원, 바이러스 감염, 약제, 운동, 물리적 요인, 음식, 공기오염, 직업적 요인, 호르몬, 위식도 역류,  스트레스 등 다양한 요인들에 의해 발생합니다. 알레르겐 중 가장 흔한 원인은 집먼지진드기이며 이외에도 꽃가루, 동물 털 등이 있습니다. 상기도 감염, 호흡기세포융합바이러스, 코로나바이러스  등은 급성 악화의 흔한 원인이며 베타차단제, ACEi, 아스피린과 같은 약물이 원인이 될 수 있습니다. 특히, 아스피린 과민성 천식은 아스피린이 COX를 차단하여 류코트리엔 증가로 인해 발생합니다. 치료는 흡인 스테로이드(ICS)로 치료합니다. 아스피린은 대부분의 NSAIDs와 cross-reactivity를 가지지만 아세트아미노펜, 선택적 COX-2 차단제의 경우 cross-reactivity를 가지지 않으므로 대체제로 사용가능한 약물입니다. 운동에 의해서 발생하는 운동 유발 기관지 수축은 운동을 마친 5-10분 이내에 시작되어, 30분 이내 호전되며 차고 건조한 공기일수록 증상이 더 심하게 나타납니다. 이를 예방하기 위해서 운동 전 충분한 준비운동을 하고 규칙적인 beta-2 agonist 흡입, 규칙적인 스테로이드 흡입이 도움 됩니다. 

3. 천식의 증상

 천식의 증상으로 호흡곤란, 기침, 쌕쌕거림이 있으며 가래는 잘 동반하지 않습니다. 밤이나 새벽에 증상 악화로 잠에서 깨며 계절에 따른 증상 변동이 관찰되기도 합니다. 

4. 천식의 진단

 천식의 진단은 특징적인 임상양상과 폐기능검사가 중요합니다. 폐기능 검사는 폐기능의 가역성을 확인하기 위한 검사로 폐기능이 정상보다 감소된 경우(FEV1 80% 기준 미만)는 SABA인 살부타몰을 흡입하고 10-15분 후 FEV1 즐가가 기저치보다 >12% 이면서 >200mL이면 기관지확장제 반응 양성이라고 판단하고 전형적인 증상과 함께 기관지확장제 반응 양성을 보이면 천식으로 진단합니다. 만약 폐기능이 정상인 경우(FEV1 80% 이상)이면 메타콜린 혹은 히스타민 기관지유발검사를 시행하여 FEV1 감소가 20% 감소시키는 메타콜린 또는 히스타민의 양이 8mg/dL or 16mg/dL 미만 일 때 기고과민성이 있다고 판단합니다. PC20이란 최대호기유속 FEV1이 20% 이상 감소하는 최소 메타콜린 농도를 뜻하며 이 수치기 낮은 면 그만큼 기관지가 과민하게 반응하다가 판단합니다. 다음검사로 최대호기유속(Peak expiratory flow, PEF)이 있습니다. 2주간 1일 2회 측정하여 성인에서는 일일 PEF 변동 > 10%이면 과도한 변동성이 있다고 판단하고 전형적인 증상과 함께 천식으로 진단합니다. 이외에도 알레르기의 원인 탐색을 위해 피부바늘따끔 검사, 혈액 내 호산구 수치, 혈청 IgE 수치 등이 있습니다.

5. 천식의 치료

 천식의 치료약제 및 단계별 치료전략은 다음 2가지의 track을 따르며 우선 Track 1을 우선적으로 사용하고 만약 Track 1사용이 불가할 때 Track 2를 시도합니다. Track 1 기준, 다음과 같이 치료를 합니다. 

천식의 치료: Track 1

 먼저 증상이 일주일 중 4-5보다 적게 나타나는 '단계 1,2'의 경우, 필요한 Controller인 ICS-포모테롤로 치료합니다. 대부분의 날들에 증상이 있거나 일주일에 한 번 이상 잠에서 깨는 '단계 3'의 경우, 저용량의 ICS-포모테롤을 규칙적으로 사용합니다. 증상이 매일 있거나 일주일에 한 번 이상 잠에서 깨고, 폐기능이 저하되어 있는 '단계 4'의 경우, 중간 용량의 ICS-포모테롤을 규칙적으로 사용합니다. 천식 증상이 잘 조절되고 있는지 평가하기 위해 다음표를 참고합니다. 우선 조절이 잘 되고 있다면 3개월 이상 천식 증상 조절상태 유지 시 치료 단계를 내리며, 부분 조절 시 치료단계 올림을 고려하고 조절이 되지 않으면 치료 단계를 올립니다. 

천식 증상조절 평가

6. 천식의 급성악화(중증 천식발작)

천식의 급성악화는 기침, 호흡곤란, 천명 및 가슴 답답함 등의 천식 증상이 급속도로 악화되는 것을 말하며 현재의 치료 수준을 변경해야 함을 의미합니다. 초기 치료로 산소포화도 90% 이상유지 되도록 비강 캐뉼라나 마스크로 산소 투여합니다. 1시간 동안 지속적으로 흡입용 속효성 베타 2 항진제를 사용하고 만약 효과가 불충하다면 전신 스테로이드를 사용하여 천식발작을 신속히 치료할 수 있도록 합니다. 만약 환자의 의식이 변하거나 호흡음이 청진되지 않는 등의 중증 급성 천식악화 치료 시 기도 삽관을 하게 됩니다.

7. 직업성 천식(Occupational asthma)

 직업성 천식은 천식 환자의 약 10%정도 차지하고 있으며, 유발인자는 직업상 노출되는 allergen입니다. 고분자량 물질의 경우 대개 특이 IgE 항체 매개반응을 일으켜 직업성 천식을 유발합니다. 천식 증상과 직업의 관련성을 규명하기 위해 작업이 끝날 무력 심해지고, 주말에 호전되는 양상을 확인하는 것이 중요합니다. 직업성 천식은 Irreversible lung change를 초래할 수 있으므로 초기에 치료하는 것이 중요하고 원인물질 노출을 회피하거나 중단하기 위해 보호창구 착용해야 합니다.